부 프레 노르 핀은 만성 통증 치료의 미래인가?
액면가에서는 오피오이드 위기와 만성 통증이 직접적으로 반대됩니다. CDC는 "장기간의 혜택을 결정하는 증거가 충분하지 않고 수명 말기 치료를위한 만성 통증에 대한 장기간의 오피오이드 치료에 대한 증거가 제한적이라는 점을 지적하지만, 오피오이드는 만성 통증 치료를위한 주요 중재.
1 차 진료 제공자는 만성 통증에 대한 아편 제를 처방 할 수 있지만 환자의 과다 복용 또는 의존에 대한 두려움 때문에 그렇게하는 것을 꺼립니다. 대부분의 일차 진료 의사들은 오랜 기간 동안 환자에게 오피오이드를 너무 많이 스트레스를 줄 수있는 가능성을 발견하고 이러한 환자들을 통증 전문가에게 신속하게 안내합니다.
만성 통증을 치료하는 것을 꺼려 함에도 불구하고 만성 통증이 점점 더 자주 발생합니다. 2010 년 미국인의 31 %는 3 ~ 6 개월 이상 지속되는 통증으로 정의되는 만성 통증을 경험했습니다. 만성 통증을 가진 대다수의 사람들이 일차 진료의에게 진료를 제공하기 때문에 오피오이드에 대한 안전하고 효과적인 대안이 있다면 의사가 편안하게 처방 할 수있는 약이 될 수 있습니다. 부프 노르 핀 (buprenorphine)이라는 약이 언젠가이 법안에 부합 할 수 있습니다.
부 프레 노르 핀은 무엇입니까?
부 프레 노르 핀은 opioid partial agonist-antagonists라고 불리는 약물의 한 종류입니다.
buprenorphine과 naloxone (Suboxone)을 결합시킨 또 다른 약물 외에도, buprenorphine은 오피오이드 의존성 (헤로인 또는 처방 마약에 대한 의존성)을 치료하기위한 오피오이드 대체 요법으로 사용됩니다. 오피오이드에 의존하는 사람이 오피오이드 복용을 중단하면 금단 증상을 예방함으로써 이러한 약제가 효과가 있습니다.
부 프레 노르 핀은 아편 양귀비 ( 양귀비 속 somniferum )에서 발견되는 아편 알칼로이드 테바 인의 반합성 오피오이드 유도체이다. 영국 제약 회사가 마침내 1966 년에 제조하기 전에 연구자가 약을 합성하는 데 실제로 수십 년이 걸렸습니다. 1978 년에는 buprenorphine의 정맥 내 제제가 소개되고이어서 설하 (혀 아래에 적용) 반복이 도입되었습니다 1985 년에, buprenorphine은 미국에서 opioid 진통제로 소개되었습니다.
어떻게 작동 하는가?
부 프레 노르 핀은 매우 특정한 작용 기작을 가지고있어 오피오이드 의존도는 물론 만성 통증 치료에도 부러울 수 있습니다.
첫째, 부 프레 노르 핀은 통증 완화에 관여하는 μ- 아편 유사 수용체에 대해 높은 결합 친 화성을 갖는다. 더욱이, 부 프레 노르 핀은 μ- 아편 유사 수용체와의 해리 속도가 느리며, 이는 수용체에 더 오래 붙어 있으며 연장 된 효과를 갖는다는 것을 의미한다.
둘째로, buprenorphine은 μ-opioid 수용체를 상당히 좋아하지만, 부분 μ-opioid 수용체 작용제로만 작용합니다. 이는 buprenorphine이 opioid 철수를 예방하지만 그 작용은 opioids보다 덜 효과적이라는 것을 의미합니다.
셋째, 부 프레 노르 핀은 완전한 κ- 오피오이드 수용체 길항제이다.
κ- 아편 유사 수용체의 활성화는 아편 유사 물질의 행복 및 정신병 효과를 초래한다. 다른 말로하면, 부 프레 노르 핀은 당신을 "높게"만들지 않을 것입니다.
관리
앞서 언급했듯이, 나 록손은 종종 서브 옥손 (suboxone)의 형태로 부 프레 노르 핀 (buprenorphine)과 결합합니다. Naloxone은 단기 작용 형 오피오이드 수용체 길항제입니다. buprenorphine과 함께 저용량으로 투여 될 경우, 날록산은 진통 감소 또는 통증 완화없이 호흡 저하, 진정 및 저혈압과 같은 위험한 오피오이드 부작용을 막을 수 있습니다. 또한, buprenorphine에 naloxone을 첨가하면 약물 남용을 막을 수 있습니다.
NIH에 따르면 :
부 프레 노르 핀은 설하 정제로 제공됩니다. buprenorphine과 naloxone의 조합은 혀 아래로, 잇몸과 뺨 사이에 적용되는 협측 [cheek] 필름 (Bunavail)으로 취할 수있는 설하 정제 (Zubsolv) 및 설하 영화 (Suboxone)로 제공됩니다.
부 프레 노르 핀은 또한 경피 패치, 정맥 주사 제제, 그리고 가장 최근에는 설하 스프레이로 제공됩니다. 2017 년 12 월, FDA가 급성 통증 치료를 위해 새로운 설하 스프레이를 검토하고 있다고 발표되었습니다.
부작용
오피오이드만큼 위험하지는 않지만 buprenorphine과 Suboxone 모두 다음과 같은 부작용이있을 수 있습니다.
- 허리 통증
- 흐려진 시야
- 변비
- 수면 장애
- 입가 감
- 두통
- 복통
- 혀 통증
호흡 곤란이나 입이나 혀의 부어 오름과 같은 심각한 부작용은 즉각적인 치료가 필요합니다. 중요하게, buprenorphine을 벤조디아제핀과 같은 다른 약물과 혼합하면 치명적일 수 있습니다.
만성 통증을위한 부 프레 노르 핀
2017 년 12 월에 발표 된 체계적인 리뷰에서 Aiyer와 공동 저자들은 만성 통증 관리를위한 부 프레 노르 핀의 효능에 대해 조사했다. 연구팀은 5 가지 부 프레 노르 핀 (buprenorphine) 제제를 포함한 25 가지 무작위 대조 연구를 분석했다.
- 정맥 주사 buprenorphine
- 다발성 부프 레노 핀
- sublingual buprenorphine / naloxone (서브 옥손)
- 구강 부 프레 노르 핀
- 경피 부 프레 노르 핀
전반적으로 연구자들은 25 가지 연구 중 14 가지가 모든 처방에서 부 프레 노르 핀이 만성 통증의 치료에 효과적이라고 제안했다. 보다 구체적으로, 15 건의 연구 중 10 건에서 경피 부 프레 노르 핀이 효과적이었고, 3 건 중 2 건이 협측 부 프레 노르 핀이 효과적임을 나타냈다. 6 개 연구 중 단 한 건만이 설하 또는 정맥 내 buprenorphine이 만성 통증의 치료에 효과적이라는 것을 나타냈다. 중요하게도, 어떤 연구에서도 심각한 부작용이보고되지 않았으므로 부 프레 노르핀이 안전하다는 것을 나타냅니다.
2014 년 Cote와 공동 저자들은 만성 통증 치료를위한 설폰 부프레르핀의 효능을 검사하는 체계적인 검토를 발표했습니다. 그들이 분석 한 대부분의 연구는 관측 가능하고 저품질 이었지만 연구진은 혀밑 부페 용 buprenorphine이 만성 통증 치료에 효과적이라는 것을 발견했다. 주목할 만하게, Cote와 공동 저자는 buprenorphine의 잠재적 인 이득의 뒤에 오는 명부를 집계했다 :
- 그것의 유일한 약리학적인 단면도 때문에 신경 병증 고통에있는 증가 된 효험.
- 반감기 및 대사 산물에 미치는 영향이 적기 때문에 노인 및 신장 손상 환자에서 사용하기 쉽습니다.
- 전임상 및 임상 시험에서 얻은 매우 제한된 증거를 바탕으로 모르핀 및 펜타닐에 비해 면역 억제력이 낮음.
- 다른 중추 신경 계통 억제제없이 사용되는 경우 호흡 억제를위한 천장 효과, 아마도 진통을 유발하는 본질적인 활동이 호흡 억제의 효과보다 적기 때문일 수 있습니다.
- 유지 요법에서 입증 된 바와 같이 성선 기능 저하증에 미치는 영향이 적습니다.
- κ 수용체 길항 작용 또는 오피오이드 - 수용체 - 유사 (ORL-1) 작용 작용을 통한 관용의 덜 발달.
- 카파 수용체 길항 작용 또는 ORL-1 작용 기전으로 인한 항 통풍 기계 효과.
- 기존 치료법에 반응이없는 환자의 항우울제 효과.
흥미롭게도, 그것의 바인딩 속성 때문에, buprenorphine는 opioid 유발 hyperalgesia을 경험하는 사람들을 도울 수있을 수 있습니다.
"아편 유사 유발 성 통각 과민에 대한 포괄적 인 리뷰"라는 제목의이 연구원은 다음과 같이 아편 유사 제로 인한 과증식을 공동으로 저술했다.
오피오이드 유발 성 통각 과민 (OIH)은 오피오이드에 노출 됨으로써 유발되는 통각 과민성 증진의 상태로 정의된다. 이 상태는 역설적 인 반응으로 특징 지어 지는데, 통증 치료를 위해 아편 유사 물질을 투여받는 환자는 실제로 어떤 고통스러운 자극에 더 민감해질 수 있습니다. 경험하는 통증의 유형은 근본적인 통증과 같을 수도 있고 원래의 통증과 다를 수도 있습니다. OIH는 일부 환자에서 오피오이드 효능의 손실을 설명 할 수있는 뚜렷하고 정의 가능하며 특징적인 현상으로 보입니다.
주의 할 점은 통 각성 통증은 신체 부위의 손상으로 인한 날카로운 통증입니다. 부 프레 노르 핀은 항 침해 성질을 가지고 있다는 가설이 있습니다.
Anesthesiology에 발표 된 2014 년 기사에서 Chen과 공동 저자는 다음과 같이 씁니다 :
부 프레 노르 핀 (buprenorphine)은 '부 프레 노르 핀 (buprenorphine)에 의한 항 침해 효과 (antinociception)'를 통해 오피오이드에 의해 유발 된 통각 과민 증상을 역전시키는 것으로 나타났다. 또한, 부 프레 노르 핀은 κ- 수용체 길항제이며, 내인성 κ- 수용체 작용제 인 척추 다이노 핀의 효과와 경쟁 할 수있다. 척추 다이노 핀은 오피오이드 노출 후에 증가하고 OIH에 기여하기 때문에 κ- 수용체 결합 부위에 대한 부 프레 노르 핀의 이러한 경쟁적 효과는 척추 다이노 핀의 효과를 감소시켜 OIH를 감소시킬 수있다.
부 프레 노르 핀 처방
미국에서는 buprenorphine이 이미 만성 통증 치료에 사용되고 있습니다. Suboxone은 만성 통증의 치료를 위해 off-label로 처방됩니다. 또한, 경피 부 프레 노르 핀 패치는 미국의 심각한 만성 통증의 치료에 이용 가능합니다.
그러나,이 목적을 위해 부 프레 노르 핀 (buprenorphine)을 사용하는 효능에 관해서는 의견 일치가 없다. 현재 만성 통증에 대한 부 프레 노르 핀 (buprenorphine)의 효과를 조사한 몇 안되는 연구들은 그들의 접근법에있어서 너무 이질적이며 서로 비교하기가 너무 어렵다.
만성 통증 치료를위한 부 프레 노르 핀 처방이 증거에 근거한 처우가되기 전에 다양한 문제가 해결 될 필요가 있습니다. 예를 들어, 현재의 연구는 효능을 평가할 때 다양한 통증 평가 척도를 사용하여 일관성없는 분석을 제공합니다. buprenorphine을 검사하는 연구에서 통증 등급 척도는 표준화되어야합니다. 또한, 투여 전략과 투여 경로는 만성 통증에 대한 여러 가지 프레젠테이션을 조사 할 필요가있다.
만성 통증에 대한 buprenorphine의 처방이 근거 중심으로 이루어지면 일차 진료의가 표면 상으로는 이러한 관행을 위해 감추어 질 것입니다. 2000 년에 미국 약물 중독 치료법 (Drug Addiction Treatment Act)은 일차 진료 의사가 Schedule III, IV 및 V 약물을 사용하여 오피오이드 대체 요법을 제공하는 것은 합법적이었습니다. 2002 년에 FDA는 buprenorphine에 대한 out-patient 치료를 Schedule III 약물로 규정했다.
주치의가 외래 환자 환경에서 부 프레 노르 핀을 처방 할 수 있도록하기 위해 필요한 모든 것은 8 시간의 훈련을 완료하는 것입니다. 그럼에도 불구하고 buprenorphine을 처방받을 수있는 1 차 진료 제공자는 거의 없습니다.
많은 일차 진료 의사들이이 제안을지지 하겠지만, 주치의가 언젠가 buprenorphine을 사용하는 외래 환자의 만성 통증을 치료할 수 있다고 생각하는 것은 그리 큰 일이 아닙니다. CDC는 buprenorphine을 처방 할 수있는 1 차 진료 의사 외에도 1 차 진료 의사가 만성 통증을 치료하기위한 가이드 라인을 운영하고 있습니다.
본질적으로, CDC 가이드 라인은 1 차 진료 의사가 비 아편 제 치료가 충분하지 않을 때만 만성 통증에 대한 아편 유사 제제를 처방하고 가능하면 가장 낮은 용량으로 아편 제를 처방 할 것을 권고합니다. 이런 맥락에서, 부 프레 노르 핀은 본질적으로 오피오이드 대안으로 간주 될 수 있습니다.
> 출처 :
> Aiyer R, et al. 다양한 부 프레 노르 핀 (Buprenorphine) 제제로 만성 통증 치료 : 임상 연구의 체계적인 검토. 마취 및 진통제. 2017 년. [인쇄 미리 앞선]
> Chen KY, Chen L, 통증 관리 분야의 Mao J. Buprenorphine-Naloxone 치료. 마취학. 2014; 120 (5) : 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. 만성 통증의 진통제로서의 부엽 Buprenorphine : 체계적인 검토. 통증 의학. 2014, 15 : 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. 만성 통증에 대한 오피오이드 처방에 관한 CDC 가이드 라인 - 미국, 2016. MMWR. 2016, 65 (1) : 1-49].
> Lee M, et al. 오피오이드 유발 성 통각 과민에 대한 포괄적 인 검토. 통증 의사. 2011; 14 (2) : 145-61.