보험 회사가 보상 범위를 거부하는 경우 취해야 할 조치
점점 더 많은 건강 보험료 납부자 들은 환자가 의학적 검사 나 치료를 받기 전에 허가를 얻으려고한다고 주장하고 있습니다. 그리고 검토 후에 그들은 그 치료를 전혀 커버하지 않기로 결정할 수 있습니다. 많은 사람들이 지불하는 높은 보험료로 인해 이것은 매우 당황 스러울 수 있습니다. 왜 보험금 납부자는 의사가 권장하는 치료 범위를 거부하는 경우가 있으며 왜 이런 일이 발생할 수 있습니까?
대안은 무엇입니까?
보험 회사의 뿌리
의사가 귀하의 건강 상태를 개선하기위한 치료법에 대한 특정 권고안을 작성한 후에는 보상을 위해 경쟁자가 거절당하는 것에 대한 좌절감이 거의 없습니다. 이것은 고립 된 문제가 아니며 귀하가 개인 보험에 가입했거나 메디 케어 또는 메디 케이드와 같은 정부 시스템에 해당되는지 여부에 관계없이 발생할 수 있습니다. 일단 당신이 마침내 당신이 대답 및 / 또는 문제에 대한 해결책을 가지고있는 것처럼 느껴지면, 이러한 거부는 황폐해질 수 있습니다.
왜 이런 일이 생길까요?
보육 비용과 관련된 의료 신비의 다른 많은 부분과 마찬가지로이 질문에 대한 주된 대답은 " 돈을 따르라 "입니다.
간호 거부는 의료 급식의 한 형태입니다. 이런 식으로 생각할 수도 있습니다 : 보험사 또는 지불자는 그들이 지불하는 것보다 훨씬 많은 돈을 벌기를 희망합니다. 즉, 검사 나 치료가 필요할 때마다 성공적으로 진단하거나 치료하는 것이 가장 비용 효율적인 방법인지 평가할 것입니다.
치료 나 검사가 필요하며 귀하의 의료 문제에 대한 치료 기준의 일부로 간주되지 않는다면, 귀하는 그 검사 나 치료를 거부함으로써 돈을 절약 할 이유가있을 수 있습니다.
납부자가 알고있는 것은 건강 관리의 삼각형 (당신, 당신의 의사 및 귀하의 지불 자) 모두가 목표가 다르다는 것입니다.
당신은 단지 잘되기를 원합니다. 보험 회사가 돈을 벌기를 원합니다. 의사가 두 가지를 모두 원하지만, 그 의미가 실제 상황에 따라 다를 수 있습니다. 일부 의사는 자신의 소득을 증가 시키거나 대신 처벌받을 수있는 검사 나 치료로부터 기울어지는 검사 나 절차를 선택할 수 있습니다. 지불 자들에게 돈을 가장 많이 쓰는 것이 항상 시험을 부정하는 것을 의미하지는 않습니다. 적절하게 치료되지 않은 상태는 결국 장기적으로 더 많은 비용을 부담 할 수 있습니다.
이러한 동기 부여의 차이가 환자에게 실망 스러울 수 있지만, 다른 똑같이 효과적인 치료법이나 검사가 가능하다면 반드시 나쁜 것은 아닙니다. 지불자가 지불하는 돈이 적을수록 결국 보험료를내는 것이 줄어든다.
대체 시험이나 치료가 없을 때 거부
부인할 수있는 대체 치료법이 없을 때 특히 거부 할 수 있습니다. 대안이 없을 수있는 예는 다음과 같습니다.
- 고가의 약물, 수술 또는 다른 형태의 치료가 필요한 드문 질환.
- 새로운 형태의 의료 기술.
- 비 라벨 약 (승인 된 치료 이외의 치료를 위해 처방 된 약).
- 자비로운 약물 사용 의약품 (아직 승인되지는 않았으나 최선의 선택 일 수 있습니다).
- 초본 및 / 또는 영양 보충 교재.
당신이 지불을 거부당한 경우 당신은 무엇을 할 수 있습니까?
당신이 지불자를위한 보험 보상을 거부 당한다면, 당황하지 마십시오. 거부 란 귀하의 지급인이 시험이나 절차를 절대 포함하지 않는다는 의미는 아닙니다. 약에는 많은 뉘앙스가 있으며 두 사람이 똑같습니다. 때로는 특정 시험이나 치료법이 특정 사람에게 가장 유익한 이유에 대해서만 지불해야 할 때도 있습니다.
다음 단계를 수행하기 전에 전화를 몇 번하십시오. 테스트 나 절차가 올바르게 코딩 되지 않았기 때문에 단순히 거부당하는 경우는 드문 일이 아닙니다. 많은 격렬한 거부는 조건과 표시를 분명히하는 전화를 요구합니다.
다시 말하지만, 전화하기 전에 치료하고자하는 치료가 귀하의 계획에서 명시 적으로 제외되어 있지 않은지 확인하십시오. 예를 들어, 귀하가 받아 들일 수있는 징후가 있더라도, 보험 회사는 의료용 마리화나를 지불하지 않을 것 입니다. 이와 같은 경우 귀하의 보험은 귀하가 가진 상태 또는 귀하가 상대하고있는 증상에 상관없이 지불하지 않습니다.
귀하가 귀하의 지불 자에 의한 보살핌을 거절 당하면 귀하가 할 수있는 일이 몇 가지 있습니다.
- 부인과 싸워라 . 때때로 필요한 것은 귀하의 지불 인 고객 서비스에 연락하는 것입니다. 왜 귀하가 거부 당했으며, 그 결정을 취소해야 할 필요가 있는지 물어보십시오. 그런 다음 부지런히 노력하여 마음을 바꿉니다.
- 어떤 대안이 존재할 수 있는지 의사에게 문의하십시오 . 이것은 아마도 귀하의 보험 회사가 대안이 있다고 말할 수 있기 때문에 거부와 싸우는 것과 동시에 수행되어야합니다. 이 정보가 있으면 싸움을 계속하는 데 도움이 될 것입니다. 또는 계획 A가 유일한 옵션이 아니라는 점을 마음의 평안을 줄 것입니다.
- 서비스 현금 을 지불 하십시오 . 보험금을 직접 지불하기로 결정한 경우에도 보험이 부과하는 테스트 나 절차를 여전히 가질 수 있다는 것을 잊기 쉽습니다. 이 계획을 추진하기로 결정한 경우 의사와 가격 협상을해야합니다. 종종 현금을 수령하는 의사 (모두가 아님)는 현금을 지불해야한다는 사실을 알 때 수수료를 삭감합니다.
- 검사 나 치료를하지 마십시오 . 이 옵션은 네 번째입니다. 이 옵션은 기본적으로 테스트 나 치료가 필요하다고 생각하지 않는 경우에만 허용됩니다. 어떤 경우에는이 질문을하지 않을 것입니다!
이 프로세스가 원활하게 진행될 수 있도록 도와주는 다른 팁은 다음과 같습니다.
- 신중한 기록을 유지하십시오 . 귀하의 보험 회사와 통화하는 모든 사람의 날짜, 시간 및 이름을 기록하십시오. 권장 사항이나 변경 사항을 이메일 (가능하면 이메일)을 통해 서면으로 확인하도록 요청하여 시간과 날짜에 대한 스탬프를 전달하십시오. 즉, 종이 흔적을 만듭니다.
- 혜택 플랜을주의 깊게 읽으십시오. 계획의 요구 사항을 뒷받침하는 이유를 제시 할 수 있도록 준비하십시오. 보험 회사에 계획서에 쓰여진 내용을 알려줘야한다는 사실에 좌절감을 느낄 것입니다. 그러나 이렇게해야 할 필요는 드뭅니다.
귀하의 건강 보험이 보험을 거부하는 경우 최종선
건강 보험 거부는 환자가 몹시 좌절 할 수 있습니다. 의사가 특정한 검사 나 치료를 받아야한다고 생각할 때 더욱 그렇습니다. 화를 내고 비명을 지르는 것이 쉽습니다!
대신, 귀하의 선택을 신중하게 생각하는 것이 가장 좋습니다. 첫 번째 단계는 담당 의사에게 적용되는 대안에 대해 이야기하십시오. 이러한 옵션을 알면 적용 대상 및 비보호 치료에 대한 장단점을 나열하여 상황을 객관화 할 수 있습니다. 모든 사람이 다르며 특정 치료 상황에 따라 다른 치료법보다 한 가지 치료법이 더 효과적인지 (효능 또는 부작용이 있는지) 명확한 징후가있을 수 있습니다. 이 경우에는 많은 의사가 당신에게 "박쥐"로 갈 것입니다.
정직하게 커버되지 않은 테스트 나 치료가 더 나을 것이라고 생각되면 포기하지 마십시오. 부인과 싸워라. 이렇게 할 때 보험사는 의사 결정을 할 때 숫자를보고 있으며 사람들은 통계가 아님을 명심하십시오. 귀하의 보험사는 귀하의 요청을 검토 할 때 정보가 제한되어 있으며 때로는 귀하의 상태와 개인적인 병력에 대해 "치료"를 조금만 더 해줘야 원하는 치료의 필요성을 인식 할 수 있습니다.
귀하의 보험 회사가 궁극적으로 귀하의 치료를 거부하더라도 (귀하가 거부당한 후) 귀하의 건강에 대한 최종 권한이 아니라는 점을 명심하십시오. 주요 비용일지도 모르지만, 스스로 지불하는 옵션은 여전히 남아 있습니다. 귀하의 당좌 예금 계좌에 돈이 없다면, 대부분의 사람들은 모기지 론으로 다른 모기지를 꺼내고, 친구와 가족을 빌려주고, 페이스 북에서 Go Fund Me 페이지를 사용 하고, 모금 행사를 하고, 훨씬 더. 이 길을가는 경우, 주머니에서 돈을내어 지불하는 의료비는 종종 세금 공제가 가능 하며, 이와 같은 상황에서는 종종 합산되어 상당한 도움이됩니다.
> 출처 :
> 길모어, A. 복잡성 중간 수준의 부정적 패턴의 가치. 건강 관리 재무 관리 . 2016. 70 (4) : 80-5.
> Healthcare.gov. 항소 및 보험 회사 결정 방법. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/