CMS에 따르면, 매년 50 억 건이 넘는 의료 보험 청구가 제출됩니다. 표준화 된 코딩은 이러한 클레임이 일관된 방식으로 처리되도록하는 데 중요합니다. 보험 회사, 제 3 자 납부자 및 연방 및 주 규정은 외래 환자 서비스에 대한 정확한 코딩의 중요성에 대한 우려가 커지고 있음을 표명했습니다.
공급자가 외래 환자 요금 청구에 필요한 코딩 요구 사항을 준수하지 않을 경우 부적절한 요금 청구 기회가 증가합니다.
Medicare 는 PPS (Prospective Payment System) 및 일정 금액을 기준으로 한 상환 방법을 사용하는 수수료 일정을 사용합니다. 제공된 서비스에 따라 개인 PPS 및 수수료 일정이 있습니다.
예상 지불 시스템
- 급성 입원 환자 병원
- 가정 보건 기관
- 수용소
- 병원 외래 환자
- 입원 환자 정신과 시설
- 입원 환자 재활 시설
- 개호 병원
- 숙련 된 간호 시설
요금표
- 의사
- 구급차 서비스
- 임상 실험실 서비스
- 내구성이 뛰어난 의료용 장비, 인공 보철, 깔창 및 용품
PPS 및 요금 스케줄에서 각 제공자는보고 된 절차 코드에 따라 미리 결정된 금액을 상환합니다. 부정확 한 코딩은 코딩 요건을 준수하지 못할 수 있습니다.
잘못된 외래 절차 절차 코딩과 관련된 10 개의 영역이 있습니다.
- 잘못된 서비스 단위보고
- 관측 서비스 부적절한 요금 청구
- 오래된 chargemaster 설명으로 인해 잘못된 요금보고
- Medicare 및 Medicaid에 대한 NCCI (National Correct Coding Initiative) 지침을 따르지 않거나 중복 청구 제출
- 프로 시저 코드 수정 자의 부적절한보고
- 부적절한 E / M (평가 및 관리) 코드 선택
- 외래 환자 청구서에 "입원 환자 전용"절차보고
- 의학적으로 불필요한 서비스에 대한 클레임 제출
- 여러 절차 할인 규칙을 따르지 않은 경우
- 인턴, 거주자 또는 필요한 전문가의 감독없이 비 승인 상태의 다른 전문가가 제공 한 서비스
코딩 오류는 여러 가지 요인에 기인 할 수 있습니다.
- 시간 압력 및 / 또는 감금
- 산만
- 코딩 경험 부족
- 사람의 실수
- 의사 소통의 부족
- 구식 환자 조우 양식
이러한 요소는 의도하지 않은 경향이 있지만 코딩 오류가 일관되게 발생할 경우 제공자는 불법 청구 행위에 대한 허위 청구 법을 위반 한 것으로 간주 될 수 있습니다. 사기 는 때때로 학대와 혼동됩니다. 악용은 제공되지 않은 항목 또는 서비스에 대한 의도하지 않은 청구입니다. 사기 또는 학대로 분류 된 네 가지 공통 영역은 다음과 같습니다.
- 제공되지 않은 의료 장비에 대한 요금 청구
Medicare 사기의 가장 보편적 인 영역은 DME (Durable Medical Equipment)에 대한 청구입니다. DME는 환자의 의학적 또는 신체적 상태에 필요한 모든 의료 장비를 지칭합니다. 여기에는 휠체어, 병원 침대 및 그 밖의 다른 장비가 포함됩니다. 제공자는 환자가받지 못한 장비에 대해 Medicare에 청구합니다. 이동성 스쿠터는 특히 Medicare 사기 계획에 널리 사용됩니다.
- 수행하지 않은 서비스에 대한 대금 청구
이 경우 공급자는 테스트, 치료 또는 절대로 수행되지 않은 절차에 대해 청구합니다. 이것은 환자가 실제로받은 검사 목록에 추가 될 수 있으며 주목할 필요가 없습니다. 공급자는 불필요한 검사 나 서비스를 추가하기 위해 진단 코드를 위조 할 수도 있습니다.
- 업 코딩 요금
더 많은 금액을 청구하거나 더 높은 상환 비율을 받기 위해 수행되는 서비스 또는 절차의 수준을 잘못 나타내는 것은 업 코딩으로 간주됩니다. 업 코딩은 수행 된 서비스가 Medicare의 적용을받지 않지만 제공자가 대신 해당 서비스를 청구 할 때 발생합니다.
- 번들 해제 요금
일부 서비스는 모든 것을 포함하는 것으로 간주됩니다. Unbundling은 일반적으로 단일 청구로 청구되는 절차에 대해 별도로 요금을 청구하는 것입니다. 예를 들어, 제공자는 양측 검진 유방 X 선 촬영에 대한 청구 대신에 일 측성 유방 X 선 검사를 청구합니다.
보험금 청구 주장은 보험자에게 환자의 증상, 질병 또는 부상 및 의사가 수행 한 치료 방법을 정확하게 알립니다. 보험금 청구가 보험 청구서에 잘못된 진단 또는 절차 코드와 함께 보험 회사에 제출되면 코딩 실수가 발생합니다. 부정확 한 코딩은 많은 부정적인 결과를 초래할 수 있습니다. 의료 사무실에서 의학 코딩 요구 사항을 위반하는 것을 방지 할 수있는 컴플라이언스 시스템을 개발하는 것이 필수적입니다.