전자 건강 기록 (EHR)은 의료 제공자가 환자 기록의 문서화, 저장, 사용 및 공유를 통해 환자 치료를 효과적으로 관리 할 수있게합니다. 임상의는 전자 건강 기록이 나오기 전에 SOAP 형식을 정확한 문서화 방법으로 사용했습니다.
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전자 건강 기록의료 기록은 환자의 병력 및 진료에 대한 체계적인 문서입니다. 보통 식별 정보, 건강 기록, 건강 진단 결과 및 청구 정보가 포함 된 환자의 보호 대상 건강 정보 (PHI)를 포함합니다. 전형적인 의학 기록은 다음을 포함합니다 :
- 환자 인구 통계
- 금융 정보
- 동의 및 승인서
- 치료 기록
- 진행 메모
- 의사의 주문 및 처방전
- 문의
- 실험실 보고서
- 방사선과 보고서
- 간호 기록
- 약물 목록
- HIPAA 개인 정보 보호 관행 통지
SOAP 형식을 사용하는 의료 기록의 일부는 진행 메모 섹션입니다. SOAP은 주관적, 객관적, 평가, 계획의 약자입니다. SOAP 형식은 기존의 의료 기록과 함께 사용되는 것처럼 전자 건강 기록과 함께 계속 사용될 수 있습니다.
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S는 주관적이다.S는 주관적이다.
주관적인 메모는 환자가 건강 또는 치료 계획의 상태를 어떻게 보는지에 대한 환자의 생각과 느낌과 관련이 있습니다. 이 정보는 치료 계획이나 현재의 질병에 관한 환자의 질문에 대한 답변을 토대로 문서화되어야합니다.
주관적인 정보에는 다음이 포함됩니다.
- 과거 병력
- 현재의 병력
- 증상 검토
- 사회 사
- 가족 역사
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목표 달성을위한 목표목표 달성을위한 목표
객관적인 메모는 환자의 생체 신호, 신체 검사의 모든 구성 요소 및 환자 방문 중에 수행 된 실험실, 엑스레이 및 기타 검사의 결과와 관련됩니다.
객관적인 정보는 다음을 포함합니다 :
- 온도, 혈압, 맥박, 호흡
- 외관
- 내 장기, 사지 및 근골격계 질환
- 신경 학적 및 정신적 상태
- 전문 분야에 기반한 기타 정보
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평가를위한 것평가를위한 것
평가 노트는 주관적이고 객관적인 정보를 통합하여 환자의 건강 상태, 생활 습관 또는 진단을 유도합니다. 평가에는 임상의 관점에서의 마지막 방문 이후의 환자 진행 상태에 대한 개요가 포함됩니다.
평가 정보에는 다음이 포함됩니다.
- 주요 증상 및 진단
- 환자의 진행
- 감별 진단
- 환자 및 상태에 대한 기본 설명
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P는 계획을위한 것입니다.P는 계획을위한 것입니다.
계획 노트는 평가 노트의 결과로서 행동 과정에 관련된다. 계획 노트에는 의사를 치료하거나 환자의 우려 사항을 해결하기 위해 의사가 수행하거나 지시 할 의사 계획이 포함됩니다. 여기에는 환자에게 제공되는 다양한 서비스에 대한 의사의 명령서가 포함됩니다.
계획 정보에는 다음이 포함됩니다.
- 실험실 테스트
- 방사선 서비스
- 절차
- 추천 정보
- 처방전이나 OTC 의약품
- 환자 교육
- 기타 테스트
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SOAP을 사용하여 의료 오류 예방의료 오피스에서 의료 오류가 발생하는 데는 여러 가지 이유가 있습니다. 대부분의 관행에는 시스템이 있거나 오류 발생을 방지하기위한 시스템이 있어야하지만 통신 이 제대로 이루어지지 않으면 시스템이 설치되었을 때 의료 오류가 발생하는 1 위의 이유입니다. 의료 사무실 직원, 간호사 및 의사는 환자 이벤트를 알리는 가장 좋은 방법 인 문서의 중요성을 이해해야합니다.
문서에는 증상, 진단, 치료, 치료 및 약물 치료뿐만 아니라 건강 및 안전 정보에 대한 문제와 위험이 모두 의학적 오류 예방에 효과적 일 수 있습니다. 이전 실수와 심지어 환자의 염려까지도 문서화하는 것을 잊지 마십시오. 모든 오류를 피할 수는 없지만 정보가 정확하게 문서화되면 건강 관리 전문가는 불리한 의료 사건이 발생하기 전에 실수를 확인하고 수정할 수 있습니다.
불완전하거나 부정확 한 환자 기록 및 의사 소통 장애는 의료진 및 환자에게 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 전달되지 않은 중요한 정보 하나가 비참한 결과를 가져올 수 있습니다. 어떤 사고는 피할 수 없지만 효과적인 의사 소통 은 환자를위한 더 나은 결과와 의료 사무실의 전반적인 성공을 가져올 수 있습니다.