심각한보고 가능한 이벤트, 절대 이벤트 및 불리한 이벤트
2001 년 처음 사용 된이 행사 는 병원에서 결코 일어나지 말아야 할 실수를 기술하기 위해 National Quality Forum (NQF)에서 적용되었습니다. 부작용이라고도하는 이러한 위반은 절대로 그렇게해서는 안되기 때문에 매우 위험한 것으로 간주되었습니다. 이 목록은 2006 년에 업데이트되고 확장되었습니다.
2011 년에는 의료 오류 목록이 업데이트되어 7 개 범주에 속하는 29 개 행사를 포괄합니다.
이 기간 동안 이름없는 이벤트도 심각한보고 가능한 이벤트 (SRE)로 변경되었습니다. 또한 병원 외에도 외래 또는 사무실 기반의 수술 센터, 숙련 된 간호 시설 및 외래 진료 환경 (의사 사무실)을 대상으로 위치 및 시설 목록이 확대되었습니다.
SRE 목록이 중요한 이유
NQF는 측정 차량 및 공개보고를 제공함으로써 의료 품질 및 환자 보호를 보장하는 데 중점을 두는 공공 및 민간 의료 부문 리더의 연합체입니다.
그런 목록이 왜 중요한가요? 실제로 미국인에게 의료 서비스를 제공하는 사람들로부터 품질을 명령하는 데 사용됩니다. 예를 들어, Medicare, Medicaid 및 일부 민간 보험사는 환자 중 한명이 SRE의 희생자 인 경우 의사 나 시설을 상환하지 않습니다. 대부분의 미국 병원에서 사용하는 인증 기관인 공동위원회 (Joint Commission)는 업데이트 된 인증을 위해 시설을 검토 할 때보고 된 SRE를 고려합니다.
NQF에 따르면 2011 년 현재 모든 주 중 절반 가량이 SRE 목록을 사용하여 의료 시설의 질을 평가하고 있습니다.
환자에게주는 이점
- 우리는 우리가 스스로 예방하려고 노력해야 할 의학적 실수와 사건이 무엇인지 압니다. SREs의 목록은 용납 할 수없는 결과의 목록입니다. 우리는 어떤 예방 조치를 취해야하는지 결정할 수 있으며, 소송으로 이어질 수있는 내용을 설명합니다.
- 보험금 납부자가 이러한 실수를 저지른 의료 제공자에게 지불하기를 거부하면 의료 제공자는 불리한 사건을 피하는 방법을 찾아야 합니다. 이는 환자에게보다 안전한 환경을 제공 할 수 있습니다.
문제점
- 과거와 같이 현재의 절대적 사건이나 심각한보고 가능한 사건의 목록에는 다음과 같이 환자에게 엄청난 의학적 오류가 언급되어 있지 않습니다.
- 건강 관리가 획득 한 감염
- 누락 된 진단, 오진 또는 진단 부족
- 후속 조치 - 병원 입원 퇴원 또는 유해한 결과 를 초래하는보고되지 않은 결과의 부족
- 제공자가 결코 사건이 없거나 심각하게보고 할 수있는 사건이 발생하여 환급을받지 못할 것이라는 것을 알고 있다면, 발생하는 사건을 은폐하려고 시도 할 수 있습니다. 환자는 기록을 수정 한 사실을 알기 위해서만 이러한 사건을 겪은 것으로보고하고 실제 사건은 기록에서 삭제되었으며 시설의 위험 관리 부서를 다루는 것이 유일한 방법입니다. 그 시점에서 그들은 변호사에게 도움을 요청할 수 밖에 없습니다.
카테고리
다음은 NQF의 심각한보고 가능한 행사가 내려지는 범주입니다.
- 외과 적 또는 침습적 절차 사건
- 제품 또는 장치 이벤트
- 환자 보호 이벤트
- 진료 관리 이벤트
- 환경 행사
- 방사선 학적 사건
- 잠재적 인 범죄 사건