포함 된 것
의료 기록은 환자의 병력 및 진료에 대한 체계적인 문서입니다. 일반적으로 식별 정보, 건강 기록, 건강 진단 결과 및 청구 정보가 포함 된 환자의 건강 정보 (PHI)를 포함합니다.
의료 기록은 전통적으로 섹션을 분리하는 탭과 함께 종이 형태로 보관되었습니다. 인쇄 된 보고서가 생성되면 올바른 탭으로 이동되었습니다. 전자 환자 기록 의 출현으로 이러한 섹션은 여전히 발견 될 수 있지만 전자 기록 내의 탭 또는 메뉴로 발견 될 수 있습니다.
환자 인구 통계
면 시트, 등록 양식 :
- 환자 이름
- 주소 및 전화 번호 (가정 및 모바일)
- 이메일 주소
- 성별, 나이, 생일 및 인종 (민족성)
- 직업 및 고용주 이름, 주소 및 전화 번호
- 배우자 이름 및 연락처 정보
- 긴급 연락처 정보
금융 정보
- 보험료 납부자 이름, 주소 및 전화 번호
- 구독자 이름
- 정책 번호
- 책임자 이름, 주소 및 전화 번호
- 책임 당사자 고용주, 직업 및 고용주 전화 번호
- 피보험자와의 환자 관계
동의 및 승인 양식
치료 동의 : 일상적인 의료 절차를 벗어나는 치료 과정의 경우, 의사는 가능한 한 많은 정보를 공개해야 환자가 자신의 진료에 대한 정보에 근거한 결정을 내릴 수 있습니다. 이 정보에는 다음 내용이 포함되어야합니다.
- 진단 및 회복 가능성
- 추천 치료 과정
- 치료와 관련된 위험 및 이점
- 치료를받지 않을 경우의 위험
- 치료를 받으면 성공할 확률
- 복구 문제 및 시간
혜택 배정 : 환자 또는 보증인은 건강 보험 회사가받은 치료를 위해 의사, 의료 관행 또는 병원에 직접 지불하도록 승인합니다.
정보 공개 : 보호받는 의료 정보를 공개하는 유효한 허가는 다음과 같습니다.
- 운전 면허증과 같은 신원 확인.
- 사용되거나 공개 될 정보에 대한 설명.
- 정보를 공개 할 권한이있는 사람 또는 조직의 이름.
- 정보가 공개 될 사람 또는 조직의 이름.
- 정보 공개 권한자의 서명.
치료 역사
- 수석 불만 사항
- 질병의 병력
- 생체 신호
- 신체 검사
- 외과 적 병력
- 산과 병력
- 의료 알레르기
- 가족 역사
- 예방 접종 기록
- 운동,식이 요법, 알코올 섭취, 흡연, 약물 사용 / 남용과 같은 습관
- 발달사
진행 노트
진행 기록에는 환자 치료 중 새로운 정보와 변경 사항이 포함됩니다. 그들은 환자 치료 팀의 모든 구성원이 작성합니다. 진행 노트에 포함 된 정보 중 일부는 다음과 같습니다.
- 환자의 신체 및 정신 상태 관찰
- 환자 상태의 급격한 변화
- 특정 간격의 생체 신호
- 음식물 섭취
- 방광 및 장 기능
의사의 주문 및 처방전
환자가 치료 팀의 다른 구성원에게 지시를 포함하여 검사, 절차 또는 수술을받는 의사의 명령.
환자 가정용 의약품 및 의약품 또는 장비 처방전.
문의
의사의 진찰 결과 및 의견.
실험실 보고서
실험실 테스트 결과를 기록합니다.
방사선과 보고서
방사선 검사의 결과 기록.
간호 정보
간호사 기록에는 의사와 별도로 다음과 같은 문서가 포함되어 있습니다.
- 환자 평가
- 프로세스
- 개입
- 평가
약물 목록
복용량, 섭취 방법 및 일정을 포함한 처방전 및 비처방 약품.
HIPAA 개인 정보 보호 관행 통지
HIPAA 개인 정보 보호 규칙 에서 요구하는이 통지는 환자가 보호받는 의료 정보 (PHI)와 관련하여 환자의 개인 정보 보호 권리에 대한 정보를받을 권리를 제공합니다.
각 진료소는 개인 건강 정보를 비공개로 안전하게 유지하기 위해 연방법에 따라 환자에게 책임을집니다. 허가없이 환자의 보호받는 의료 정보에 대한 공개는 HIPAA의 개인 정보 보호 규칙을 위반 한 것으로 간주됩니다. 대부분의 개인 정보 침해는 악의적 인 의도로 인한 것이 아니며 조직의 우발적 또는 과실입니다.
- 정책 및 절차의 개발, 내부 감사, 비상 계획 및 의료 사무실 직원의 준수를 보장하는 기타 안전 장치를 포함한 공식적인 보안 관리 프로세스를 개발하십시오.
- 접근 권한, 장비 제어 및 방문객 확인 정책을 개발하십시오.
- 의료 사무실이 PHI를 보호하는 데 도움을 줄 수있는 방법에 대한 지침 (예 : 컴퓨터를 무인 상태로두기 전에 컴퓨터에서 로그 오프하는 방법)을 포함한 문서를 개발하고 제공하십시오.
- 암호와 핀 번호를 포함하여 고유 한 사용자 식별을 설정하십시오.