제도 제공자를위한 통일 청구서 양식
UB-04 균일 청구서 양식은 기관 청구인이 청구 청구서 작성에 사용하는 백지 표준 청구 양식의 빨간색 잉크입니다. 그것은 Medicare and Medicaid (CMS)를위한 센터에서 개발되었지만 모든 보험 회사에서 사용하는 표준 양식이되었습니다.
National Uniform Billing Committee와 American Hospital Association은 공식 UB-04 전자 데이터 세트의 사양을 설계하고 수정합니다.
그들은 UB-04 매뉴얼을 출판합니다.
누가 UB-04를 사용하여 청구서를 청구 할 수 있습니까?
모든 기관의 의료 제공자는 의료 청구서 청구에 UB-04를 사용할 수 있습니다.
- 커뮤니티 정신 건강 센터
- 포괄적 인 외래 환자 재활 시설
- 중요 접근 병원
- 말기 신장 질환 시설
- 연방 자격을 갖춘 의료 센터
- 조직 검사실
- 가정의 건강 관리 기관
- 수용소
- 병원
- 인도 건강 서비스 시설
- 장기 조달 조직
- 외래 환자 물리 치료 서비스
- 직업 치료 서비스
- 언어 병리학 서비스
- 종교 비 의료 기관
- 농촌 진료소
- 숙련 된 간호 시설
UB-04 준비를위한 팁
양식을 정확하고 완전하게 작성하려면 다음 항목을 확인하십시오.
- 각 보험사와상의하여 필요한 데이터가 무엇인지 확인하십시오.
- 모든 데이터가 올바른 필드에 정확하고 정확하게 입력되었는지 확인하십시오.
- 입원 환자와 외래 환자 서비스에 대한 대부분의 지침은 동일합니다. 자세한 내용은 Uniform Billing Guide를 참조하십시오.
- 보험 카드에 표시된대로 환자 이름을 포함한 보험 정보를 입력하십시오.
- 필요한 경우 수정자를 사용하여 올바른 진단 코드 (ICD-9 또는 ICD -10 ) 및 프로 시저 코드 (CPT / HCPCS)를 사용하십시오.
- 서비스 시설 위치 필드에는 실제 주소 만 사용하십시오.
- 표시된 곳에 NPI 정보를 포함하는 것을 잊지 마십시오.
보다 자세한 지침은 www.cms.gov 또는 www.nubc.org에서 찾을 수 있습니다.
UB-04의 분야
양식 로케이터 또는 "FL"로 불리는 UB-04에는 81 개의 필드 또는 라인이 있습니다. 각 양식 로케이터는 고유 한 목적을 가지고 있습니다.
- 양식 검색기 1 청구서 수신자 이름, 주소, 도시, 주, 우편 번호, 전화 번호, 팩스 번호 및 국가 번호
- 양식 검색기 2 청구서 수신자의 지불 이름, 주소, 도시, 주, 우편 번호 및 ID가 필드 1과 다른 경우
- 양식 찾기 3 귀하의 시설에 대한 환자 관리 번호 및 의료 기록 번호
- 양식 로케이터 4 청구 유형 (TOB) 국가 균일 청구위원회 (National Uniform Billing Committee) 지침에 따라 0으로 시작하는 4 자리 코드입니다.
- 서식 찾기 5 귀하의 시설에 대한 연방 세금 번호
- Form locator 6 MMDDYY 형식으로 청구 범위에서 다루는 서비스에 대한 날짜와 날짜.
- 양식 로케이터 7 사용하지 않음
- 양식 로케이터 8 마지막, 첫째, MI 형식의 환자 이름
- 양식 로케이터 9 환자 주소, 도시, 주, 우편 번호 및 국가 번호
- 양식 로케이터 10 MMDDCCYY 형식의 환자 생년월일
- 폼 로케이터 11 환자의 성별 - M, F 또는 U
- 양식 검색기 12 MMDDCCYY 형식의 입회 날짜
- 양식 검색기 13 자정에 00에서 오후 11시에 23까지 두 자리 코드를 사용하여 입장하는 시간.
- 서식 지정 14 방문 유형 : 응급 상황 1, 긴급 상황 2, 선택 항목 3, 신생아 4, 신신 5, 외상 5, 정보 9를 방문하십시오.
- 양식 검색기 15 출신 국 (입학 원)
- 양식 검색기 16 13시 방향과 동일한 형식으로 배출 시간.
- 양식 로케이터 17 NUBC 설명서의 두 자리 코드를 사용하여 방전 상태.
- 양식 로케이터 18-28 NUBC 설명서의 두 자리 코드를 사용하여 최대 11 회까지의 조건 코드.
- 양식 로케이터 29 사고 상태 (해당되는 경우) 두 자리 상태 코드
- 양식 로케이터 30 사용되지 않음
- 양식 로케이터 31-34 코드에 대한 NUBC 설명서를 사용하여 발생 코드 및 날짜
- 양식 로케이터 35-36 발생 간격 코드 및 날짜 (MMDDYY 형식)
- 서식 찾기 37 사용하지 않음
- 서식 찾기 38 책임자 이름 및 주소
- 서식 찾기 39-41 NUBC 설명서에서 특수 상황에 대한 값 코드 및 금액
- 양식 로케이터 42 NUBC 설명서의 수익 코드
- 양식 검색기 43 수익 코드 설명, 임상 시험 기기 면제 (IDE) 번호 또는 메디 케이드 의약품 환급 NDC (국가 약품 코드)
- 양식 로케이터 44 HCPCS (건강 관리 공통 절차 코딩 시스템), 숙박 요금, HIPPS (건강 보험 장래 지불 시스템) 요금 코드
- 양식 찾기 45 서비스 날짜
- 양식 로케이터 46 서비스 단위
- 양식 로케이터 47 총 요금
- 양식 로케이터 48 무보증 요금
- 양식 로케이터 49 Page_of_ 및 생성 날짜
- 양식 검색기 50 지급 인 신원 확인 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 로케이터 51 건강 계획 ID (a) 주, (b) 보조 및 (c) 고등학생
- 양식 로케이터 52 정보 공개 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 찾기 53 혜택 할당 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 서식 지정자 54 선급금 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 로케이터 55 예상 금액 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 로케이터 56 청구서 작성 공급자 국가 공급자 식별자 (NPI)
- 서식 지정자 57 기타 제공 업체 ID (a) 기본, (b) 보조 및 (c) 고등학생
- 서식 찾기 58 피보험자의 이름 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 찾기 59 환자의 관계 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 서식 지정자 60 피보험자의 고유 ID (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 찾기 61 보험 그룹 이름 (a) 주, (b) 보조 및 (c) 고등학생
- 양식 찾기 62 보험 그룹 번호 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 양식 찾기 63 치료 승인 코드 (a) 1 차 (b) 2 차 (c) 3 차
- 서식 지정자 64 내부 통제 번호라고도하는 문서 제어 번호 (a) 기본, (b) 보조 및 (c) 제 3 차
- 양식 검색 자 65 피보험자의 고용주 이름 (a) 예비 선고 (b) 예비 선고 (c) 제 3 차
- 양식 로케이터 66 진단 코드 (ICD)
- 양식 로케이터 67 주요 진단 코드, 기타 진단 및 현재 입원 (POA) 표시기
- 양식 로케이터 68 사용되지 않음
- 양식 로케이터 69 진단 코드 승인
- 양식 로케이터 70 방문 코드의 환자 이유
- 양식 로케이터 71 PPS (Prospective payment system) 코드
- 양식 로케이터 72 상해 코드 및 POA 표시기의 외부 원인
- 양식 로케이터 73 사용되지 않음
- 양식 로케이터 74 기타 절차 코드 및 날짜
- 양식 로케이터 75 사용되지 않음
- 양식 검색기 76 NPI, ID, 한정어, 성 및 이름
- 양식 찾기 77 운영 의사 NPI, ID, 한정어 및 성 및 이름
- 양식 로케이터 78 기타 제공 업체 NPI, ID, 한정자, 성 및 이름
- 양식 검색기 79 기타 제공 업체 NPI, ID, 한정자, 성 및 이름
- 양식 로케이터 80 비고
- 양식 로케이터 81 분류 코드 및 한정자