건강 보험이 응급실 방문을 피할 때
방금 테이블 톱에서 손가락을 자른 경우, 응급실이 다음 정거장이되어야한다는 것이 확실합니다. 그러나 모든 비상 사태가 그다지 명확하지는 않습니다.
응급실은 치료를받을 수있는 가장 비싼 곳이므로 비 긴급 상황이 아닌 경우 보험사는 가입자가 긴급 진료 센터 나 1 차 진료 기관을 포함하여 다른 저렴한 장소를 활용하기를 원합니다.
환자가 비 응급실 시설을 사용하는 경우 보험사에게는 비용이 적게 드는 데 이는 모든 사람에게 전반적인 의료 비용을 낮추고 보험료를 낮추는 것입니다. 그러나 생명이나 사지를 위협하는 상황의 경우 응급실이 특정 상황을 제대로 처리 할 수있는 유일한 장소 일 가능성이 큽니다.
그리고 수수께끼는 대부분의 사람들이 응급 의학에 대한 훈련을받지 않았기 때문에 의료 상황의 심각성에 의문이 생기면 조심스럽게 (즉, 응급실로가는) 잘못을 범하는 것이 일반적으로 가장 신중한 해결책 인 것처럼 보입니다.
Anthem, 새로운 ER 규칙으로 논란
대부분의 경우, 보험 회사는 응급실로의 여행 비용을 지불합니다. 그러나 Anthem은 조지아, 인디애나, 미주리 주, 켄터키 주에서 2017 년 7 월 1 일부로 새로운 규칙에 대한 논란을 일으켰으며, 응급 상황이 비상 사태가 아니라고 결정한 경우 응급실 방문 비용을 환자에게 이전했습니다. 모든.
복스에 의해 윤곽이 잡힌 환자는 쇠약 해지는 복통과 열이있는 켄터키의 응급실로 갔다. 전직 간호사였던 그녀의 어머니는 그녀의 증상이 의학적 응급 상황으로 간주되는 충수염 과 관련되어있어 응급실로 가라고 권고했습니다. 그러나 그녀는 난소 낭종 대신에 응급실에서 의료가 제공 된 후에 만 정확히 암이 발견되었다.
Anthem은 비 응급 치료를 위해 응급실을 사용했기 때문에 그녀의 주장이 부인되었다고 말하면서 그녀에게 1 만 2 천 달러 이상 청구서를 보냈다. 환자는 응급실 의사가 그녀를 진단하기 전까지 그녀의 통증이 비상 사태가 아님을 알 수있는 방법이 없다는 점에 대해 호소했다. 결국, 그녀의 두 번째 호소 후에 (그리고 환자가 복스로 이야기를 논한 후에), Anthem은이 법안을 지불했다.
ER 청구서는 종종 두통을 유발합니다.
Anthem의 새로운 규칙은 4 개 주 전역의 많은 다른 환자에게 영향을 줄 가능성이 있습니다. 그러나 응급실로가는 여행으로 인한 의료비 청구는 새로운 것이 아닙니다.
일부 주에서는 응급실 비 응급 사용에 대해 더 높은 가입자 부담금을 지불하는 메디 케이드 가입자에 대한 비슷한 규칙을 가지고 있습니다 (메디 케이드 규칙을 지키면 응급실에서 제공하는 간병 비용과 비교했을 때 코 스피는 여전히 명목 임).
ACA가 네트워크가 아닌 응급 처치를 비과실적 인 의료 계획에 포함시켜야한다는 사실에도 불구하고 보험 계획 네트워크 외부에있는 응급실에서 부주의하게 스스로를 찾는 사람들은 상당한 의료비로 끝날 수 있습니다. 회로망.
이러한 주장은 오랫동안 감시 대상이되어 왔고, 보험사는 네트워크 외부 ER 계산서를 지불하기 전에 응급 처치가 실제로 긴급하다는 것을 두 번 확인했다.
보험 회사가 네트워크에있는 것처럼 보험금 청구를하더라도 ER 밖에서는 보험사와 보험 계약이 없으므로 보험사 지불금을 전액 지불 할 의무가 없습니다. 보험자가 지불 한 후에 남은 법안의 부분에 대해 환자에게 청구 하십시오. 그것이 네트워크 내 시설이라면 ER은 보험사와의 계약 조건에 따라 법안의 일부를 써야 할 것입니다. 그러나 네트워크 외부 시설에 대한 요구 사항은 없습니다.
응급 처치의 본질은 환자가 보험 농구를 뛰어 다니는 것이 어렵지 만 그렇지 않으면 상당히 쉽습니다.
비 응급 상황이 아닌 경우 사람들은 일상적으로 보험 회사에 사전 승인을 요청하거나 주치의 또는 간호사 핫라인에 문의하여 어떤 치료가 권장되는지 확인합니다. 그러나 비상 사태시 또는 환자의 관점에서 비상 사태로 보이는 경우 - 그러한 것들은 간과 될 수 있습니다.
그리고 대부분의 경우 그것이 그것이 있어야하는 방식입니다. 배우자가 뇌졸중을 당하면 보험 회사에 전화하는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 가능한 한 빨리 911에 전화하거나 응급실에 가야합니다.
그러나 보험사가 이후 상황을 비 긴급으로 간주하여 ER 청구서를 거부하는 보험 회사에 대한 이야기를 듣는 고객은 이해하기 쉽도록 걱정하고 있습니다. Vox 기사의 환자는 ER 법안과 Anthem의 주장을 거부 한 경험이 있은 후에 미래에 "일차 진료에 나갈 것이며 구급차로 이동해야합니다 응급실로. "
귀하의 정책 이해 - 긴급하기 전에
건강 보험 플랜이 어떻게 작동하는지 더 많이 알수록 보험 혜택을 이용할 필요가있는 상황에 대비할 수 있습니다. 따라서 첫 번째 단계는 신중하게 정책을 읽고 이해하는 것입니다. 사람들은 그것을 서랍에 집어 넣고 사용해야 할 때까지 잊어 버리는 경향이 있지만, 응급 상황에서는 그럴 시간이 없습니다. 그러므로 건강 관리가 절실히 필요하지 않을 때 정책에 따라 다음 사항을 이해하십시오.
- 귀하의 플랜에 대한 본인 부담금 및 본인 부담액 , 응급실 방문에 적용되는 모든 가입자 분담금 (응급실을 통해 병원에 입원하게 될 경우 일부 진료비는 가입자 부담금 (copay)을 포기할 것이며 비용은 대신에 적용됩니다. 귀하의 공제 금액 - 귀하가 미리 알고 싶어하는 것들이므로 보험 회사에 전화하여 귀하의 플랜이 어떻게 작동하는지 잘 모르는 경우 질문하십시오.
- 귀하의 플랜 이 네트워크 외부 의료 서비스를 제공 하는지 여부와 그럴 경우, 네트워크 외부 의료 에 대한 비용 상한이 있는지 여부. 또한 귀하의 지역에 ER이 두 개 이상있는 경우, 응급 상황에서 걱정하고 싶은 것이 아니기 때문에 계획 네트워크에있는 ER을 결정하고 싶지 않은 ER을 결정해야합니다.
- 귀하의 플랜이 ER의 비상 사태 사용에 대한 청구 거부를 초래할 수있는 규칙을 가지고 있는지 여부. 그렇다면 긴급 상황 대 비 긴급 상황에 대한 보험사의 정의를 숙지하십시오. 지침이 명확하게 보이지 않으면 보험사에게 전화하여 다양한 상황에서 활용해야 할 시설의 유형에 대해 귀하가 기대하는 바를 이해할 수 있도록하십시오 (Anthem은 보낸 편지의 지침을 설명합니다). 조지아, 인디애나, 미주리 주, 켄터키 주에서 새로운 규칙이 발효 된 2017 년 회원들에게)
- 응급실 방문으로 인한 후속 의료 절차에 대한 사전 승인의 관점에서 보험사의 요구 사항은 무엇입니까?
예기치 않은 ER 청구서를 받으면 어떻게해야합니까?
응급실 방문 후 예상보다 큰 청구서를 받으면 보험사에 연락하여 청구서에 대한 모든 것을 확실히 이해하십시오. 네트워크 외부 ER의 잔액 청구서입니까? 또는 귀하의 보험 회사가 귀하의 상황을 비상 사태로 간주했기 때문에 청구가 거부 되었습니까? 전자는 훨씬 더 흔한 경향이 있지만 불행히도 환자가 의지가 적은 상황입니다.
네트워크 외부 ER (즉, 보험사가 청구액의 일부를 지불했으나 응급실에서 나머지 금액에 대해 요금을 청구하고 청구 금액을 모두 기입하지 않기 때문에 잔액 청구서를 받았다면 보험 회사와 계약을 체결하지 않은 경우) 할 일이 몇 가지 있습니다.
- 주정부의 보험 부서에 문의하여 비상 상황에서 잔고 청구를 처리하는 소비자 보호법 또는 규정이 있는지 알아보십시오. 네트워크 외부 제공 업체로부터 잔액 청구를 방지하는 연방 규정은 없지만 일부 주에서는이 문제를 해결했습니다 .
- 주에서 할 수있는 일이 없으면 네트워크 외부 ER에게 직접 연락하여 귀하와 협상 할 것인지 확인하십시오. 그들은 적은 금액을 전액 지불 할 용의가 있습니다.
보험 회사가 귀하의 상황이 응급 상황이 아니라고 판단하여 귀하의 청구가 거부되었다는 통지를받은 경우 (그리고 실제로 응급 상황이거나 신중한 사람이 응급 상황이라고 생각하는 경우) 비상 사태시), 항소 절차의 여지가 더 많습니다.
- 귀하의 플랜이 조잡하지 않은 경우, ACA는 귀하에게 내부 항소 절차에 대한 권리를 보장하며, 보험자가 귀하의 청구를 여전히 부인하더라도 독립적 인 제 3 자에 의한 외부 검토에 액세스 할 수 있습니다 (여기에 어떻게 항소 프로세스 작동).
- 보험사와 함께 내부 이의 신청 절차를 시작하고 주 보험 부서에 연락하여 안내가 있는지 확인할 수도 있습니다.
- 귀하가 말하는 사람들의 이름 및 귀하의 보험사로부터받은 모든 연락을 포함하여 항소 절차 중에 발생하는 상황을 추적하십시오. 또한 귀하의 상황이 ER에 대한 여행을 보장했음을 증명하기 위해 보험 회사에 추가 정보를 제출해야 할 수도 있으므로 병원을 계속 유지하고 싶을 것입니다.
- 내부 및 외부 항소가 성공적이지 않은 경우 병원에 상황을 설명해야합니다. 그들은 그들의 청구서를 줄이거 나 다루기 쉬운 지불 계획을 기꺼이 할 수 있습니다.
서프라이즈 ER 법안에 대한 논란
조지아, 인디애나, 미주리, 켄터키에서 열린 Anthem의 새로운 ER 가이드 라인에 대한 소식은 환자와 소비자 옹호자들의 항의로 만났다. 미국 응급 의사 협회 (American College of Emergency Physician)는 응급 상황을 이해하고 응급 상황을 진단 할 수있는 시스템의 결함을 강조하기 위해 제작 된 비디오를 보급했다.
Anthem은 그들의 접근법이 이미 계약서에 있던 언어에 기초하고 있으며 "신중한 평신도"표준이 항상 사용되었지만 현재 실시되고 있다고 말했다 (즉, "신중한 평신도"가 비상 사태라고 생각한다면 비상 사태입니다.) 그러나 분명히, 이것은 논란의 움직임이다. 환자, 의료 제공자 및 소비자 옹호 단체는 관행이 더 많은 보험사에게 확산 될 수 있으므로 환자가 응급실에서 진료를 받을지 여부를 결정할 때 (매우 부적절한시기에) 결정적인 결과를 낳을 수 있으므로 건강에 좋지 않은 결과를 초래할 수 있습니다. 그러나 Anthem과 다른 보험 회사들은 건강 관리 비용의 조정에 초점을 맞추고 있습니다. 사실상 모든 사람이 동의한다는 것은 중요하지만 달성 방법에 대해서는 거의 동의하지 않습니다.
소급하여 소급 적용되지 않은 소아암 응급실 사용에 대한 주장 거부가 혼란과 우려를 불러 일으키고 있지만 응급실 방문 후 갑작스런 의료비 청구 문제는 Anthem의 새로운 정책보다 훨씬 앞선 현안입니다. 몇몇 국가에서는 개별 국가가이 문제를 해결하기 위해 노력해 왔지만 여전히 많은 지역에서 문제가되고 있습니다.
환자 나 소비자 옹호자의 관점에서 보았을 때 솔루션이 분명해 보였지만 모든 이해 관계자를 확보하는 것은 어렵습니다. 당분간 소비자는 응급실을 방문한 후 예기치 않은 청구서를 발견하면 보상 범위가 어떻게 작동하고 항소권이 무엇인지에 대해 최대한 이해할 필요가 있습니다.
> 출처 :
> 미국 응급 의사 협회. 응급 의사는 새 비디오로 Anthem의 유해 응급 진료 정책을 폭로합니다. 2018 년 1 월 17 일
> 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터. 내부 클레임 및 이의 제기 및 외부 검토 프로세스 개요. 2017 년 4 월 12 일
> 보험 감독관 협회,지도 : 미국 및 관할 구역.
> 폴 리츠, 카렌. 카이저 가족 재단. 서프라이즈 의료비. 2016 년 3 월 17 일