공제 금액 , 공동 보험 또는 공동 지불금을 지불하고 귀하의 보험 회사가 귀하의 의료 청구서에 지불해야하는 모든 것을 지불 한 후에도 대차 청구가 발생합니다. 해당 청구서에 아직 잔액이 있고 의사 나 병원에서 귀하가 그 잔액을 지불 할 것으로 예상하면 잔액이 청구됩니다.
잔액 청구는 법률입니까?
때로는 합법적 인 경우도 있고 그렇지 않은 경우도 있습니다. 상황 및 주정부의 보험법에 따라 다릅니다.
잔액 청구는 일반적으로 불법입니다 .
- 메디 케어가 있고 메디 케어 지정을 수락하는 의료 서비스 제공자를 이용하고 있습니다.
- 메디 케이드를 소유하고 있으면 메디 케이드와 의료 서비스 제공자가 합의합니다.
- 귀하의 의사 나 병원이 귀하의 건강 보험 계약을 맺고 귀하에게 해당 계약보다 많은 금액을 청구 할 때.
이 두 경우 모두 의료 제공자와 메디 케어, 메디 케이드 또는 보험 회사 간의 계약에는 잔액 청구를 금지하는 조항이 포함되어 있습니다. 예를 들어 병원에서 Medicare 환자를보기 위해 Medicare에 가입하는 경우, 귀하의 공제 금액을 포함한 Medicare 협상 금액을 전체 지불 금액으로 수락하는 것에 동의해야합니다. 이것을 메디 케어 할당 수락 이라고 합니다 .
잔액 청구는 대개 합법적입니다 .
- 보험 회사, 메디 케어 또는 메디 케이드와 관련이 없거나 계약을 맺지 않은 의료 서비스 제공자를 이용할 때. 이는 컨시어지 의료 관행 에서 일반적이며, 건강 보험 플랜의 네트워크 외부에서 진료를받는 경우에도 마찬가지입니다. 귀하의 플랜은 일부 네트워크 비 용 비용을 충당 할 수 있지만, 네트워크 외부 제공 업체는 귀하의 보험 회사 지불을 전액 지불로 수락 할 의무가 없습니다. 플랜의 네트워크 외부 서비스 비용 (copay) 또는 공제 금액 이상인 경우에도 나머지 비용 청구서를 보낼 수 있습니다.
- 건강 보험에 가입하지 않은 의료 서비스를받는 경우에도 의료 보험 계약을 맺은 의료기관에서 서비스를받는 경우에도 마찬가지입니다. 이러한 상황은 의학적으로 필요하지 않은 미용 절차에 일반적입니다. 이 경우 전체 청구서에 대한 책임은 귀하에게 있습니다.
건강 보험은 각 주에 의해 규제되기 때문에 주 법은 잔액 청구가 합법적인지 여부와시기에 영향을 줄 수 있습니다. 일부 주에는 위의 기본 원칙과 다른 잔액 청구에 대한 특정 법률이 있습니다. Kaiser Family Foundation의 잔액 청구에 관한 주법에 대해 자세히 알아보십시오.
잔액 청구 처리 방법
귀하가 보험 회사의 제공자 네트워크에 속하지 않는 의사, 병원 또는 기타 건강 관리 제공자 (또는 Medicare가있는 경우, Medicare 지정을받지 않는 제공자로부터)를 돌보면 해당 의료 제공자는 다음을 수행 할 수 있습니다. 그 또는 그녀가 당신에게 청구하고 싶어하는대로 당신에게 청구하십시오. 귀하의 보험 회사는 그 보험 회사와 어떤 요율도 협의하지 않았으므로 귀하의 건강 보험 계약과 구속을받지 않습니다.
귀하의 건강 보험 회사가 귀하 의 네트워크 외부 의료 서비스의 일정 비율을 지불하는 것에 동의하는 경우 건강 플랜은 실제로 청구 되는 금액의 일정 비율을 지불하지 않습니다. 대신, 그것은 합리적이고 관습적인 금액 으로 알려진 청구액이 있어야 한다고 말한 비율을 지불합니다. 짐작 하시겠지만 합리적이고 관습적인 금액은 실제로 청구되는 금액보다 일반적으로 적습니다. 잔액 계산서는 귀하의 보험사가 합리적이고 관습적인 내용과 의사 또는 병원이 실제로 부과하는 금액 사이의 차이에서 비롯됩니다.
다음은 네트워크 내 입원을위한 20 % 공동 보험 및 네트워크 외부 입원에 대한 40 % 공동 보험금으로 입원 한 예입니다.
| 네트워크 내 병원 (20 % 공동 보험금) | 잔액 청구서가 포함 된 네트워크 외부 병원 (40 % 공동 보험금) | |
| 병원 비용 | 60,000 달러 | 60,000 달러 |
| 보험 회사가 할인율 협상 | $ 40,000 | 이 병원은 네트워크에 있지 않기 때문에 할인이 없습니다. |
| 보험사의 합리적이고 관습적인 이자율 | $ 45,000 | |
| 보험 회사가 지불합니다. | $ 32,000 (할인 된 $ 40,000의 80 %) | $ 27,000 (45,000 달러 상당의 합리적인 가격의 60 %) |
| 공동 보험금을 지불합니다. | 8,000 달러 (40,000 달러 중 20 %) | 18,000 달러 (45,000 달러 중 40 %) |
| 청구 금액 잔액 | 0 달러 | $ 15,000 (병원 청구액에서 보험 및 공동 보험금을 뺀 금액) |
| 전체 비용을 지불하면 지불했습니다. | $ 8,000 | $ 33,000 (귀하의 공동 보험료와 잔액을 더한 금액) |
잔액 청구는 언제 발생합니까?
미국에서는 일반적으로 건강 보험 회사의 공급자 네트워크에 속하지 않거나 메디 케어 할당을받지 않는 의사 나 병원에서 치료를 받으면 잔액 청구가 발생합니다.
Surprise Balance Billing : 네트워크 내 시설에서 근무하는 네트워크 외부 제공 업체
네트워크에 머물러 있더라도 예상치 않게 이런 일이 발생할 수 있습니다. 예를 들어 네트워크 내 병원에 가야하지만 엑스레이를 읽는 방사선 의사는 네트워크에 있지 않습니다. 병원 청구서에는 네트워크 내 요금이 반영되어 있으며 대금 청구의 대상이되지 않지만 방사선과 의사는 보험사와 계약을 맺지 않아 원하는대로 청구 할 수 있으며 청구서를 자유롭게 계산할 수 있습니다. 비슷한 상황이 발생합니다.
- 마취 전문의
- 병리학 자 (실험실 의사)
- 신생아 전문의 (신생아 의사)
- Intensivists (ICU 환자를 전문으로하는 의사)
- 병원 (입원 환자 전문 의사)
- 방사선 의사 (엑스레이와 스캔을 해석하는 의사)
- 응급실 의사
- 내구성있는 의료 장비 공급 업체 (즉, 의료 절차 후에 사람들이 필요로하는 목발, 중괄호, 휠체어 등을 제공하는 회사)
- 다른 사람이 선택한 제공자로부터받은 서비스. 이것은 의사의 사무실에서 자궁 경부암 또는 생검을 한 경우 또는 가정의 간호사가 채혈 한 경우 발생할 수 있습니다. 의사 또는 간호사가 표본을 네트워크 외부 실험실로 보내는 경우 해당 연구소에서 청구서의 균형을 맞출 수 있습니다.
이러한 "놀라운"잔액 청구 상황은 특히 네트워크 내 의료 시설을 선택하는 한 모든 의료 서비스가 의료 보험의 네트워크 내 조항에 포함될 것으로 믿는 환자에게 특히 과격한 결과를 낳습니다. 이러한 상황에 대처하기 위해 몇몇 주에서는 놀람 잔액 청구를 제한하는 소비자 보호 규칙을 제정했습니다 (주 규정은 일반적으로 주 규제 건강 계획에만 적용된다는 점에 유의해야합니다.) 대부분의 고용주가 사용하는자가 보험 계획은 규제됩니다 연방법에 의거, ERISA하에) :
- 애리조나는 2017 년에 상원 법안 1441을 제정했습니다.이 법안은 2019 년에 발효되며, (네트워크 내 시설에서 서비스를 수행 한 네트워크 외부 제공 업체로부터) 1,000 달러 이상의 놀라운 잔액 청구서를받은 환자가 중재. 중재 절차는 궁극적으로 의료 제공자와 보험 회사 간의 문제를 해결하여 환자에게 잔액 계산서에 대한 책임을 면제합니다.
- 뉴욕은 2015 년 이후 깜짝 잔액 청구에서 환자를 보호했습니다.
- 캘리포니아는 2016 년에 AB72를 제정했습니다. 2017 년 7 월 1 일 이후에 발급되거나 갱신 된 플랜에 적용되며 환자가 네트워크 내 시설에서받은 진료비에 대해 네트워크 외부 요금을 지불하지 못하게합니다.
- 플로리다는 2016 년에 HB221을 제정했습니다.이 법안은 환자가 응급 상황에서 깜짝 잔액 청구를 방지하고 환자가 네트워크 내 시설에서 보살핌을 구한 다음 다른 옵션없이 - 쉬움.
- 메릴랜드, 일리노이 주, 코네티컷 주에서도 소비자를 깜짝 잔액 청구로부터 보호하는 규정을 가지고 있습니다. 다수의 다른 주에서는 부분적인 보호 기능이 있습니다.
대차 청구 대금 청구가 귀하의 보험 회사 또는 메디 케어와의 계약 조건을 위반하고 있기 때문에 대금 청구 대금 청구는 대개 메디 케어 할당을 수락하는 네트워크 내 제공 업체 또는 제공 업체에서 발생하지 않습니다. 그들은 계약을 잃고, 벌금을 물을 수 있으며, 심각한 벌칙을 겪을 수 있으며 심지어 어떤 경우에는 형사 고발을 당할 수도 있습니다.
네트워크 내 공급자를 사용할 때 예외가 발생하지만 건강 보험이 적용되지 않는 서비스를받는 경우는 예외입니다. 보험 회사는 보장하지 않는 서비스에 대해 요금을 협상하지 않기 때문에, 보험 회사 협상 할인으로 보호받을 수 없습니다. 공급자는 원하는대로 청구 할 수 있으며 청구서 전체에 책임이 있습니다.
잔액이 청구되는 경우
잔액 청구서를 받거나 건강 관리 서비스를받는 것이 고려되고있는 경우 잔액 계산서를 작성하는 방법에 대해 몇 가지 옵션이 있습니다. 귀하의 옵션이 무엇인지 배우고 "청구서 잔액 - 처리 방법, 수행 할 작업 "에서 청구서 처리를 위해 사용할 수있는 전략에 대해 알아보십시오.
> 출처 :
> 커먼 웰스 펀드. 건강 관리 공급자에 의한 잔액 청구 : 주 전체에 걸친 소비자 보호 평가
> 미국 노동부. 근로자 퇴직 소득 보장법.