네트워크 외부 공급자가 필요한 시간이있을 수 있습니다.
네트워크 외부 공급자는 협상 된 환율로 보험 회사와 계약을 맺지 않은 공급자입니다. HMO 와 같은 일부 건강 보험은 네트워크 외부 제공자를 전혀 상환하지 않습니다. 즉, 환자는 의사가 청구하는 전액을 귀하가 부담해야합니다. 다른 건강 보험 플랜은 네트워크 외부 제공 업체에 대한 보상 범위를 제공하지만 가입자가 네트워크 내 제공 업체를보고있는 경우보다 환자의 책임이 높습니다.
비 네트워크 건강 관리를 선택하는 이유
처음에 더 많은 비용이 들기는하지만, 네트워크 외부 공급자를 사용하는 것이 필요하거나 권장되는 경우가 있습니다.
때로는 선택의 여지가 없거나 비 네트워크 의료 서비스 제공자를 선택하는 것이 합당합니다. 다음은 네트워크 내 도달 범위에 대해 이의 제기를 할 수 있거나 자동으로 부여 될 수있는 시나리오의 목록입니다.
비상 사태 : 긴급 상황에서 가장 가까운 도움을 구해야합니다. 저렴한 의료법 (Asordable Care Act)은 응급 진료가 네트워크 내 또는 네트워크 외부 시설에서 이루어지는 지 여부에 관계없이 보험 회사가 응급 진료를 네트워크 내에있는 것처럼 다루도록 요구합니다. 그러나 네트워크 외부의 응급실과 의사는 여전히 잔액 청구서를 보낼 수 있으며 잔액 청구는 ACA에 의해 제한되지 않습니다 ( 일부 주에서는 제한되어 있음 ). 진정으로 응급 상황이 아니라면 방문은 네트워크 내 치료로 처리되지 않습니다. 대신 당신은 커버 된 공급자에게 가야합니다.
전문화 된 치료 : 전문의가없는 드문 질환이있는 경우 네트워크 외부 치료가 중요 할 수 있습니다.
공급자를 변경하면 건강이 위협받을 수 있습니다. 심각하거나 수명이 다한 문제를 치료하는 중이고 공급자가 네트워크를 떠나는 경우 네트워크 외부로 나가서 치료를 계속하는 것이 가장 좋습니다.
일정 기간 동안 또는 방문 횟수가 설정된 경우에만 지속적인 네트워크 내 서비스 제공에 호소 할 수 있습니다.
집 밖에서 돌보는 서비스 : 집을 비운 동안 의료 서비스가 필요한 경우 네트워크를 벗어나야 할 수도 있지만 일부 보험 회사는 비 참여 서비스 제공 업체가 네트워크에있는 것처럼 방문을 처리합니다. 그러나 네트워크 내 공급자가 제공 될 수 있습니다. 응급 상황이 아닌 경우 먼저 보험 회사에 연락하여 알아보십시오.
근접 문제 : ACA는 보험 회사가 가입자가 의료 제공자에게 연락하기 위해 여행해야하는 거리와 시간을 기준으로 적절한 공급자 네트워크를 유지할 것을 요구하지만 적절한 지침은 국가마다 다릅니다. 농촌 지역에 살고 있고 해당 지역의 네트워크 내 제공자에게 실제로 액세스 할 수없는 경우 계속 건강은 비 참여 의사를 사용하는 경우에 따라 달라질 수 있습니다. 이러한 경우 귀하는 해당 지역의 네트워크 외부 공급 업체에 대한 보상을 요청할 수 있습니다.
자연 재해 : 홍수, 광범위한 화재, 허리케인 및 토네이도로 인해 의료 시설이 파괴되고 사람들이 의료 진료를 받아야하는 다른 지역으로 대피해야합니다. 때로는 이러한 환자가 주 또는 연방 정부의 비상 사태 선언의 일환으로 네트워크 내 요금을받을 수 있습니다.
네트워크 외부 공급자가 여전히 청구서를 보낼 수 있습니다.
귀하의 보험 회사가 귀하의 네트워크 외부 의료를 네트워크에있는 것처럼 취급한다고하더라도, 연방법은 귀하의 보험 회사 지불을 전액 지불로 받아 들일 것을 외부 네트워크 제공 업체가 요구하지 않는다는 점에 유의하십시오.
예를 들어, 귀하의 보험 회사가 특정 절차에 대해 " 합리적이고 관행 "인 500 달러의 이자율을 이미 보유하고 있으며 귀하의 네트워크 내 공제 금액을 이미 충족했다고 가정 해 봅시다. 그런 다음 네트워크 외부 제공 업체가 절차를 수행하는 상황에 처하게되지만 위에서 설명한 시나리오 중 하나이며 보험 회사는 500 달러를 지불하기로 동의합니다.
그러나 네트워크 외부 제공 업체가 800 달러를 청구하면 나머지 300 달러에 대한 청구서를 보낼 수 있습니다.
이것은 잔액 청구 라고하며 공급자가 건강 플랜의 네트워크에없는 경우 일반적으로 유효합니다.
일부 주에서는 플로리다 (네트워크 내 병원에서 근무하는 네트워크 외부 제공 업체)와 뉴욕 (긴급 상황)을 포함한 일부 시나리오에서이 문제를 해결했습니다. 그러나 환자가 보험 회사 네트워크 외부에서 진료를받을 때 여전히 균형 요금 청구는 문제가됩니다.
> 출처 :
> 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터, 소비자 정보 및 보험 감독 센터. 저렴한 Care Act 구현 FAQ, Set 1. 네트워크 비상 서비스.
> 커먼 웰스 펀드. 공급자 별 대금 청구 청구 : 미국 전역의 소비자 보호 평가 . 2017.
> 도시 연구소. 로버트 우드 존슨 재단. 네트워크 적합성 표준 준수 보장 : 4 개 주에서 얻은 교훈 . 2017 년 3 월