관리 진료를 이해하는 것은 건강 보험을 선택하는 핵심 부분입니다.
귀하와 귀하의 가족을 위해 최고의 건강 보험을 선택하려면 HMO, PPO, EPO 및 POS 건강 보험의 차이점을 이해해야합니다. 대부분의 영역에서 사용할 수있는 여러 유형의 관리 의료 계획의 두문자어입니다.
개요
- HMO = 건강 유지 관리 기관 : HMO 는 네트워크 제한이 적은 계획보다 월 보험료가 낮고 비용 분담률 이 낮은 경향이 있지만 일차 진료 제공자 (PCP) 추천이 필요하며 응급 상황을 제외하고는 네트워크를 벗어난 진료비를 지불하지 않습니다. .
- PPO = Preferred Provider Organization : PPO 는 자신이 선호 하는 공급자 네트워크를 보유하고 있기 때문에 그 이름을 얻었지만 네트워크 외부 치료를 위해 비용을 지불합니다. 대부분의 다른 플랜 유형에 비해 제약이 적기 때문에 월간 프리미엄이 높아지며 비용 분담이 높아집니다. 과거에는 PPO 계획이 일반적인 선택 이었지만 건강 보험이 공급자 네트워크의 크기를 줄이고 비용을 통제하기 위해 점점 더 EPO 및 HMO로 전환함에 따라 최근 몇 년 동안 인기가 낮아졌습니다. PPO는 여전히 고용주가 후원하는 건강 보험에서 흔히 볼 수있는 일이지만 일부 주에서는 개인 보험 시장에서 모두 사라졌습니다 (개인 보험은 고용주로부터 얻는 것과는 달리 주에서 거래하는 것을 포함하여 귀하가 직접 구매하는 종류입니다). )
- EPO = Exclusive Provider Organization : EPO는 독점적으로 사용하는 공급자 네트워크를 가지고 있기 때문에 그 이름을 얻었습니다. EPO는 해당 목록에있는 의료기관을 따라야합니다. 그러나 EPO는 일반적으로 전문의를 방문하기 위해 일차 진료 의사로부터 추천을받을 수는 없습니다. EPO는 PPO와 유사하지만 네트워크 외부 의료에 대해서는 적용되지 않는다고 생각하십시오.
- POS = 서비스 시점 : POS 계획은 HMO와 유사하지만 특정 상황에서 PPO와 마찬가지로 네트워크 외부에서 치료받을 수 있다는 점에서 덜 엄격합니다. HMO와 마찬가지로 많은 POS 계획은 귀하가 네트워크 내부 또는 외부에 있는지 여부에 관계없이 모든 진료에 대한 PCP 추천을 받아야합니다.
참고로 비 관리 진료 플랜을 면책 플랜이라고합니다.
이것들은 의료 서비스 제공자 네트워크가없는 건강 보험이며, 보험 적용 대상 의료 서비스에 대한 귀하의 비용 일부를 상환하기 만하면됩니다. 배상 계획은 지난 수십 년 동안 부끄러워하지 않았으며 오늘날 매우 희귀합니다. 치과 보상 플랜은 여전히 일반적이지만, 거의 모든 상업용 주요 의료 계획은 관리 진료를 이용합니다
[의료 고정 배상 플랜은 저렴한 케어 법 (Health Care Act)에 따라 제외 된 혜택으로 간주되며, 해당 규정의 적용을받지 않습니다. 고정 배상 계획에 따른 보상 범위는 최소 필수 보장 범위로 간주되지 않습니다. 즉, 이러한 계획을 가진 사람들은 보험으로 간주되지 않으며 ACA의 개별 위임 처벌 이 적용됩니다.].
자주 사용되는 두 번째 약어 인 HSA 는 일종의 관리 진료를 의미하지 않습니다. HSA는 건강 저축 계좌의 약자이며 HSA 자격 플랜은 HMO, PPO, EPO 또는 POS 플랜이 될 수 있습니다. HSA 인증 계획은 IRS가 정한 특정 계획 설계 요구 사항을 충족해야하지만, 그들이 사용하는 관리 치료 유형에 따라 제한되지 않습니다.
자신의 상황에 가장 적합한 유형의 건강 계획을 선택하려면 건강 계획이 다른 6 가지 주요 방법과 이들 각각이 어떻게 영향을 미치는지 이해해야합니다.
다음으로 HMO, PPO, EPO 및 POS 계획이 각각 6 가지 비교 점의 관점에서 어떻게 작용하는지 알아야합니다.
분화의 포인트
HMO, PPO, EPO 및 POS 계획의 6 가지 기본 방법은 다음과 같습니다.
- 주치의 (PCP)를 받아야하는지 여부
- 전문가를 만나거나 다른 서비스를 받기 위해 추천 을 받아야하는지 여부
- 사전 승인 된 의료 서비스를 받아야하는지 여부
- 건강 보험이 공급자 네트워크 외부에서받는 진료비를 지불할지 여부
- 건강 보험을 이용할 때 지불해야하는 비용 분담액은 얼마입니까?
- 보험 청구를하고 서류 작업을해야하는지 여부
계획 비교 방법
건강 보험 규정은 주마다 다르며 경우에 따라 계획이 일반 계획 설계에 엄격하게 적용되지 않을 수도 있습니다. 이 표를 일반적인 지침으로 사용하십시오. 그러나 등록하기 전에 고려중인 각 계획에 대한 혜택 및 보험 요약 요약표를 읽으십시오. 그렇게하면 각 계획이 당신에게 기대하는 것과 당신이 기대할 수있는 것을 확실히 알 수 있습니다.
| PCP 필요 | 추천이 필요합니다. | 사전 승인 필요 | 네트워크 외부 치료 비용 지불 | 비용 분담 | 청구 서류를 제출해야합니까? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | 예 | 예 | 대개는 필요하지 않습니다. 필요한 경우 PCP가 수행합니다. | 아니 | 일반적으로 낮은 | 아니 |
| POS | 예 | 예 | 보통은 아닙니다. 필요한 경우 PCP가이를 수행합니다. 네트워크 외부 관리는 다른 규칙을 가질 수 있습니다. | 예,하지만 PCP 추천이 필요합니다. | 일반적으로 네트워크 내에서는 낮고 네트워크 외부에서는 높습니다. | 네트워크 외부 주장에 대해서만. |
| EPO | 아니 | 아니 | 예 | 아니 | 일반적으로 낮은 | 아니 |
| PPO | 아니 | 아니 | 예 | 예 | 일반적으로 네트워크 외부 치료를 위해 더 높습니다. | 네트워크 외부 주장에 대해서만. |
의사 요구 사항
건강 보험의 종류에 따라 주치의를해야합니다. 이러한 건강 보험에서 PCP의 역할은 매우 중요하므로 계획 목록에서 신속하게 선택하지 않으면 PCP가 할당됩니다. HMO 및 POS 계획에는 PCP가 필요합니다.
이 계획에서 주치의는 다른 모든 건강 관리 서비스를 조정하는 주치의입니다. 예를 들어, 귀하의 PCP는 물리 요법이나 가정 내 산소와 같이 필요한 서비스를 조정합니다. 그 또는 그녀는 또한 당신이 전문가로부터받는 배려를 조정합니다.
귀하의 PCP는 귀하가 전문가를 만나거나 특정 유형의 의료 서비스 또는 테스트를 필요로하는지 여부를 결정하기 때문에 이러한 계획에서 귀하의 PCP는 전문 의료 서비스에 대한 귀하의 액세스를 통제하는 게이트 키퍼 역할을합니다.
PCP 요구 사항이없는 계획에서 전문 서비스에 액세스하는 것은 번거롭지는 않지만 보살핌을 조정할 책임이 더 커집니다. EPO 및 PPO 플랜에는 PCP가 필요하지 않습니다.
추천 요구 사항
일반적으로 PCP가 필요한 건강 보험은 전문가를 만나거나 다른 유형의 비 응급 건강 관리 서비스를 받기 전에 PCP로부터 추천을 받아야합니다. 위탁을 요구하면 건강 보험 회사가 실제로 전문가를 보거나 그 값 비싼 서비스 나 테스트를 받아야하는지 확인하여 비용을 확인하는 방식입니다.
이 요구 사항의 단점에는 전문가를 보는 데 지체가 있으며 전문가를 볼 필요가 있는지에 대해 PCP와 의견이 다를 수 있습니다. 또한 PCP 방문 및 전문 방문에 필요한 공동 지불금으로 인해 추가 비용이 발생할 수 있습니다.
요구 사항의 이점에는 올바른 유형의 전문적이고 전문적인 조정 서비스를 제공한다는 보장이 포함됩니다. 많은 전문가가있는 경우 PCP는 각 전문가가 귀하를 위해 무엇을하고 있는지 알고 있으며 특수 전문 치료가 서로 상충되지 않도록합니다.
일반적으로 HMO 및 POS 계획에 위탁 요구 사항이 있지만 일반적으로 PCP 추천이 필요한 관리 의료 계획 중 일부는 회원이 추천없이 계획 네트워크 내 전문가를 볼 수있는 "개방형 액세스"모델로 전환했습니다. 따라서 관리 진료 계획에 대한 일반성은 있지만 자신의 계획이나 고려중인 계획에 대한 작은 글씨를 읽을 수있는 대체 방법은 없습니다.
사전 승인
사전 승인 또는 사전 승인 요건은 건강 보험 회사가 귀하가 그 진료를 받기 전에 특정 유형의 건강 관리 서비스에 대한 허가를 받아야 함을 의미합니다. 사전 승인을받지 못하면 의료 보험은 서비스 비용을 거부 할 수 있습니다.
건강 보험은 현재 받고있는 서비스가 정말로 필요한지 확인함으로써 비용을 확인합니다. PCP가 필요하다고 생각되는 플랜에서, 그 의사는 당신이 실제로 받고있는 서비스가 필요한지를 확인하는 일차적 인 책임이 있습니다. PCP가 필요하지 않은 계획 (예 : EPO 및 PPO 계획)은 동일한 목표를 달성하기위한 메커니즘으로 사전 승인을 사용합니다. 건강 보험은 의학적으로 필요한 보살핌 만 지불합니다.
어떤 유형의 서비스가 사전 승인을 받아야하는지에 대해서는 계획이 다르지만 거의 응급하지 않는 병원 입원 및 수술을 사전 승인하도록 요구하는 것은 거의 보편적입니다. 많은 사람들은 MRI 나 CT 스캔, 값 비싼 처방약, 가정용 산소 및 병원 침대와 같은 의료 장비에 대한 사전 승인을 요구합니다.
사전 승인은 때때로 신속하게 발생하며 의사 사무실을 떠나기 전에 승인을 받게됩니다. 더 자주, 며칠이 걸립니다. 어떤 경우에는 몇 주가 걸릴 수 있습니다.
네트워크 외부 관리
HMO, PPO, EPO 및 POS 계획에는 모두 공급 업체 네트워크가 있습니다. 이 네트워크에는 건강 플랜과 계약을 맺고 있거나 경우에 따라 건강 플랜에 고용 된 의사, 병원, 실험실 및 기타 제공자가 포함됩니다. 계획은 네트워크에 가입하지 않은 의료기관의 의료 서비스를받을 수 있는지 여부에 따라 다릅니다.
네트워크 외부 의사를 만나거나 네트워크 외부 실험실에서 혈액 검사를 받으면 일부 건강 보험료가 지불되지 않습니다. 당신은 네트워크를 벗어난 치료를 위해 전체 청구서를 지불해야합니다. 예외는 응급 진료입니다. 관리 계획은 진료가 진정으로 필요하고 응급 상황을 구성한다는 건강 계획에 동의하는 한 네트워크 외부 응급실에서받은 응급 진료를 보상합니다 (네트워크 외부 제공 업체는 귀하에게 그들이 청구하는 것과 보험 회사가 지불하는 것의 차이).
다른 보험에서는 보험 회사가 네트워크 외부 의료 비용을 지불하게됩니다. 그러나 네트워크 내에서 동일한 진료를받은 경우 지불 한 것보다 더 많은 비용 을 지불해야합니다.
보험 설계 업체에 관계없이 네트워크 외부 공급 업체는 건강 보험 회사와의 계약에 구속받지 않습니다. 귀하의 POS 또는 PPO 보험이 비용의 일부를 지불하더라도, 의료 제공자는 귀하의 일반 비용과 보험료의 차이에 대해 귀하에게 청구 할 수 있습니다. 그들이 그렇게한다면, 당신은 그것을 지불 할 책임이 있습니다. 이는 잔액 청구 ( balance billing )라고하며, 비상 상황에서도 대부분의 주에서는 네트워크 외부 서비스를받을 수 있습니다.
비용 분담
비용 분담에는 귀하의 건강 관리 비용 중 일부를 지불하는 것이 포함되며, 건강 보험 비용을 귀하의 건강 보험 회사와 공유하십시오. 공제액 , 공동 지불금 및 공동 보험금 은 모든 유형의 비용 분담입니다.
건강 보험은 어떤 유형과 비용 공유가 필요한지에 따라 다릅니다. 일반적으로보다 제한적인 의료 보험은 낮은 비용 분담 요건으로 보답을하며,보다 엄격한 건강 보험은 더 높은 공제액, 공동 보험 또는 공동 지불금을 통해 법안의 많은 부분을 수령해야합니다.
그러나 이것은 시간이 지남에 따라 변하고 있습니다. 80 년대와 90 년대에는 HMO를 전혀 공제하지 않는 것을 보았습니다. 오늘날 HMO는 $ 1,000 + deductibles가 일반적입니다 (개별 시장에서 HMO는 많은 분야에서 주요 계획이되었고, 5,000 달러 이상의 deductibles로 자주 제공됩니다).
귀하의 비용 중 일부를 지불하는 계획에서, 네트워크 외부 제공 업체를 볼 때 귀하는 본인이 네트워크 내 의사를 보았을 때보 다 일반적으로 귀하의 본인 부담금이 일반적으로 2 배 이상 높습니다. 따라서 예를 들어, 귀하의 플랜에 $ 1,000 공제액이있는 경우, 네트워크 외부 서비스에 대해 $ 2,000 공제 금액이있을 수 있습니다.
본인 부담금 (공동 보험금 포함)으로 지불해야하는 것에 대한 상한은 귀하가 플랜의 네트워크를 벗어나면 상당히 높아질 수 있습니다. 또한 가입자가 네트워크 외부 의료를 원할 때 PPO 및 POS 계획 중 일부는 자발적인 비용으로 무제한 한도로 전환되었음을 인식하는 것이 중요합니다. 이는 ACA에서 요구하는 바와 같이 본인 부담금 ( out-of-pocket) 비용의 한도가 계획안의 공급자 네트워크에만 적용된다는 사실을 모르는 소비자들에게는 매우 비싸게 끝날 수 있습니다.
클레임 제기
네트워크 외부 서비스를받는 경우 일반적으로 보험 회사에 청구 서류를 제출해야합니다. 네트워크에 머무른 경우 의사, 병원, 연구실 또는 기타 제공 업체가 필요한 클레임을 제기합니다.
네트워크 외부 의료를 다루지 않는 계획에서는 보험사가 비용을 상환하지 않으므로 네트워크 외부에서 응급 치료를받지 않는 한 일반적으로 보험 청구를 제기 할 이유가 없습니다.
그러나 세금 환급에 의료비를 공제 할 수 있기 때문에 지불 한 금액을 계속 추적하는 것이 중요합니다 (소득의 7.5 % 이상인 경우 10 %의 기준 액까지 증가합니다 2019 년 기준 ). 또는 HSA 를 소지하고 계시 다면 세금 환급에 대한 의료비를 공제하지 않는다고 가정 할 때 HSA의 세전 기금으로 (시간, 서비스 또는 언제라도) 상환 할 수 있습니다. 둘 다 할거야, 그건 더블 - 디핑).
의사가 유료로받는 방법
의사가 지불받는 방법을 이해하면 필요한 것보다 더 많은 서비스가 권장되는 상황이나 제공되는 것보다 더 많은 보살핌을 필요로 할 수있는 상황에 대해 경고 할 수 있습니다.
HMO에서 의사는 일반적으로 HMO의 직원이거나 인두세 라고하는 방법으로 돈을 지불합니다. 헌법은 보살핌을받을 의무가있는 각 HMO 가입자에게 의사가 매달 일정 금액을 지급받는 것을 의미합니다. 의사는 그 달에 서비스를 필요로하든 그렇지 않든 상관없이 각 구성원마다 동일한 금액을받습니다.
능숙한 지불 시스템이 필요하지 않은 주문 테스트 및 처리를 방해하지만, 간청 (citation)의 문제점은 필요한 것들을 주문할 인센티브가별로 없다는 것입니다. 사실, 가장 수익성이 높은 방법은 환자가 많지만 서비스를 제공하지 않는 것입니다.
궁극적으로 HMO에서 필요한 치료를 제공하는 인센티브는 우수한 환자 치료, HMO 회원의 건강 유지, 공공 품질 및 고객 만족 순위 유지, 의료 과실 처벌에 대한 위협으로부터 장기간 비용 절감에 대한 솔직한 바람입니다.
EPO 및 PPO에서 의사는 일반적으로 서비스를 제공 할 때마다 급여를받습니다. 환자가 더 많은 하루를 보게되면 더 많은 돈을 벌게됩니다. 또한 방문 할 때마다 의사가하는 일이 많을수록 의사가 더 복잡한 의료 의사 결정을 내릴수록 의사는 그 방문에 대해 더 많은 돈을 지불하게됩니다. 이러한 유형의 지불 약정을 서비스 이용료 (fee-for-service)라고합니다.
유료 서비스 지불 약정의 단점은 의사가 필요한 것보다 더 많은 보살핌을 제공 할 재정적 인 동기를 제공한다는 것입니다. 후속 방문이 많을수록 의사가 더 많은 돈을 벌 수 있습니다. 또한 의사가 복잡한 방문을 위해 더 많은 보수를 지불하기 때문에 환자가 많은 혈액 검사, 엑스레이 및 만성 문제의 긴 목록을 가지고 있다는 것은 놀라운 일이 아닙니다.
사람들이 필요 이상으로 보살핌을받을 수 있기 때문에, 유료 서비스 지불 약정은 의료 비용 상승과 건강 보험료 인상으로 이어 집니다.
메디 케어 및 메디 케이드
미국 인구의 약 36.7 %가 메디 케이드 또는 메디 케어에 등록되어 있습니다. 이것들은 정부가 운영하는 건강 보험입니다. 전통적으로 정부 (Medicare의 경우 연방, Medicaid의 경우 연방 및 주)는 의료 서비스 제공자가 진료를 받았을 때 직접 의료 서비스 제공자에게 비용을 지불했습니다.
그러나 최근 수십 년 동안 메디 케이드와 메디 케어에서 관리 치료로 전환되었습니다. 2014 년 현재 메디 케이드 가입자의 4 분의 3 이상이 메디 케이드 관리 의료 보험에 가입되어 있습니다 (주정부 계약에는 하나 이상의 건강 보험이 포함되어 있으므로 등록자는 주에서 발급 한 신분증과 대조하여 Blue Cross Blue Shield ID 카드를받을 수 있습니다. 메디 케이드 프로그램). 2017 년에는 Medicare 가입자 중 3 분의 1이 관리 의료 보험 (Medicare Advantage)에 가입했습니다.
어느 것이 최고인가?
그것은 당신이 얼마나 편안하고 얼마를 지불 할 의사가 있는지에 달려 있습니다. 예를 들어, 네트워크 외부 치료를 지불하지 않거나 전문가를보기 전에 의사로부터 의뢰를 받도록 요구하면 건강 보험이 선택의 자유를 제한 할수록 일반적으로 보험료가 더 적게 들며 비용 분담. 계획에서 허용하는 선택의 자유가 많을수록 그 자유에 대해 더 많이 지불하게 될 것입니다.
당신의 임무는 당신이 가장 편한 균형을 찾는 것입니다. 비용을 낮게 유지하고 네트워크에 머물러야하고 전문가를보기 위해 PCP의 허가를 받아야하는 등의 제약이 없다면 HMO가 도움이 될 것입니다. 비용을 낮게 유지하고 싶지만 전문가를 추천 받아야하는 경우에는 EPO를 고려하십시오.
PPO는 월간 보험료와 비용 분담 모두에 더 많은 비용을 지불하는 것을 꺼리는 경우 네트워크 외부로 이동하고 추천없이 전문가를 볼 수있는 유연성을 제공합니다. 그러나 PPO는 고가의 서비스에 대해 보험 회사로부터 사전 승인을 받아야하는 추가 작업이 있으며 가장 비싼 선택이되는 경향이 있습니다.
자신의 보험 보상을 구입하는 경우 (고용주로부터받는 것과 반대) 개별 시장 계획이 점차 HMO 모델로 변경됨에 따라 PPO 옵션이 제공되지 않을 수 있습니다. 그리고 고용주로부터 보상을받는 경우, 플랜 옵션의 범위는 일반적으로 고용주의 규모에 따라 다릅니다. 큰 고용주는 더 많은 계획 옵션을 제공하는 경향이 있지만, 소규모 고용주는 직원이 수락하거나 거부 할 수있는 단일 계획 만 가질 수 있습니다.
한 단어
사실상 모든 현대 건강 보험 계획은 관리 의료 계획이지만 공급자 네트워크의 크기와 계획의 구성원 이용에 대한 요구 사항 측면에서 상당한 차이가 있습니다.
최종선 : 완전한 건강 보험 유형이 없습니다. 각각은 혜택 대 제한 사이, 그리고 많은 지출에서 적은 지출 사이의 균형점이 다릅니다. PPO, EPO, HMO 및 POS의 차이를 이해하는 것이 귀하와 귀하의 가족에게 가장 적합한 건강 보험 플랜을 선택하는 방법을 결정하는 첫 걸음입니다.
> 출처 :
> Congress.gov. HR1 - 2018 회계 연도의 예산 동시 결정의 제목 II 및 V에 따라 화해를 제공하는 법 . 2014 년 12 월 22 일 제정.
> 가바, 찰스 ACA 가입, 하나의 차트에서 전체 미국 인구에 대한 건강 관리 범위 브레이크 아웃. 2016 년 3 월.
> HealthCare.gov, 건강 보험 플랜 및 네트워크 유형 : HMO, PPO 등.
> Kaiser 가족 재단, Medicare Advantage Spotlight 2017 : 등록 시장 업데이트. 2017 년 6 월
> 카이저 가족 재단, 2014 년 총 메디 케이드 관리 진료 등록.