새로 진단 된 전립선 암에는 세 가지 위험 범주가 있으므로 낮음, 중간 및 높은 최적 치료법이 다릅니다. 일반적으로 우리의 접근 방식은 저 위험 환자, 중간 위험 질환이있는 남성에게 종자 임플란트, 고위험군에 남성에게 종양 이식을 추가하는 적극적인 감시를 권장하는 것입니다. 이러한 결정은 여러 치료법 간의 결과를 비교 한 연구를 기반으로 이루어졌습니다.
수술 또는 빔 방사선?
그러나 많은 전문가들은 의견이 다릅니다. 전통적으로 전립선 암 환자를 관리하는 외과의 사와 방사선 치료사는 외과 의사 또는 방사선 치료의 두 가지 유형 만 제공합니다. 근접 방사선 치료 (brachytherapy)라고도하는 능동적 인 감시 또는 방사성 씨앗은 종종 토론에서 제외됩니다.
수년 동안 수술과 방사선 사이의 논쟁에 초점을 두었습니다. "하나의 옵션이 더 좋습니까?"라는 질문이 있습니다. "더 나은"의미는 치료율이 가장 높고 요로 감염 및 성병에 가장 낮은 영향을주는 치료법입니다. 기능?
수술과 방사선은 비슷한 결과를 가져 왔지만, 과학적 비교를 통해 다른 환자보다 약간 나은지를 판단하는 것은 오랫동안 의심의 여지가 있습니다. 그러므로 환자와 의사 모두 정보에 입각 한 합리적인 의사 결정을 통해 정서적이고 개인적인 추론에 의존했습니다.
그러나 응답을 찾는 남성은 이제 수술, 방사선 및 능동적 인 감시를 비교하는 획기적인 무작위 임상 시험을 발표하면서 중대한 새로운 발전에 큰 축복을 받았습니다.
무작위 임상 시험 은 특정 질문에 전향 적으로 답변하여 편향 제거를 시행하고, 후 향적 시험 (수술과 방사선을 비교하는 임상 시험의 99 퍼센트 이상이 회고적임)으로 인해 널리 퍼지기 때문에 특별합니다.
전향 적 연구가 거의없는 이유는 연구자가 무작위로 치료법을 선택하고자하는 환자를 찾아야하기 때문입니다. 아래 논의 된 재판에서 남자들은 "무작위 화"과정에서 수술, 방사선 또는 감시를받을 사람을 결정하기 위해 비 유적으로 "빨대를 뽑아야했다"고 말했다.
방사선과 수술의 결과를 비교하기 위해 여러 가지 후 향적 연구가 이미 존재합니다. 그러나 그들은 여러 가지 혼란스러운 요인들로 인해 오염되어 있습니다. 예를 들어 환자의 불평등 한 연령이 그 예입니다. 일반적으로 젊은 남성은 수술에 배정되고 노인은 방사선으로 치료됩니다.
이와 같은 비교는 어떤 유형의 치료가 시행 되더라도 젊은 사람들이 더 나은 결과를 얻는다는 것이 잘 알려져 있기 때문에 불공평합니다. 지금까지 유일한 "과학적 데이터"는 불평등 한 그룹에서 파생 된 회고 데이터이므로 의사는 한 치료가 다른 치료보다 우월하다는 입장을 지키기 위해 후향 연구가 개인적인 편견을지지하는지 여부를 자유롭게 선택할 수있었습니다.
능동적 인 감시
그렇다면 왜 수술, 방사선 및 능동적 인 감시를 비교하는 자료는 없었습니까? 첫째, 그러한 시도는 매우 비쌉니다. 수백 명의 남성이 10 년 이상 모니터링되어야합니다.
둘째, 치료 선택을 위해 빨대를 꺼내려는 남성을 찾기가 어렵습니다. 셋째, 재판은 성숙하기까지 오랜 시간이 걸리기 때문에, 그러한 재판을 설계하는 것은 재판에 의해 답변되는 질문이 앞으로 15 년 동안 관련성이 있음을 보장하기 위해 선견지명의 광채가 필요합니다.
무작위 추출만큼 어렵지 않으며, 예비 시험이 자금을 지원하고 수행해야하므로 절실히 필요합니다. 무작위 시험의 부재는 거의 항상 논쟁과 단호한 결말을 낳습니다. 확실한 정보가 없으면 치료 선택은 대부분 재정적 고려에 의해 이루어 지기 때문에 최상의 치료 방법이 가장 많이 사용됩니다.
따라서 최근 수술, 방사선 및 능동적 인 감시에 대한 치료 결과를 직접 비교 한 몇 가지 무작위 연구 결과가 실제로 역사적으로 발표되었습니다. 이것들은 마침내 진정한 결론을 알 수있게 해주는 획기적인 사건입니다.
2016 년 9 월 뉴 잉글랜드 의학 저널 (New England Journal of Medicine)은 "국소화 된 전립선 암에 대한 모니터링, 수술 또는 방사선 치료 후 10 년 결과"라는 제목의 논문을 발표했습니다. 이 재판에서 1650 명의 남성이 능동적 인 감시, 수술 또는 방사선 치료에 임의로 배정되어 10 년간 추적되었습니다. 임상 시험에 참여한 남성의 유형은 PSA 선별 검사 를 통해 초기 단계 질환으로 진단 된 평균 남성의 전형적인 유형이었다. 그들의 평균 연령은 62 세였다. PSA의 중앙값은 4.8이었다.
이 남성의 4 분의 3은 디지털 전립선 검사에서 만져서 알 수 없었고 1/4의 경우는 만져서 알 수있는 이상이 있었다. 남자의 4 분의 3 이상이 Gleason 점수 6 점이었습니다. 남성의 5 분의 1은 글리슨 점수 7 점이었고 40 명 중 1 명은 글리슨 점수가 8-10 점으로 높았다.
연구 에 동의 한 후, 남성들은 즉각적인 수술, 즉각적인 방사선 또는 적극적인 감시에 할당되었습니다. 감시에 배정 된 사람들은 정기적으로 질병을 모니터하여 필요에 따라 치료를 시작할 수 있습니다.
그 후 10 년 동안의 관찰 기간 동안, 감시 대상 남성의 약 절반이 수술이나 방사선 치료를 지연 받았다. 흥미롭게도, 치료를 선택한 감시 카메라의 대부분의 남성은 합리적인 이유로 정서적으로 그렇게했습니다. 즉, 대부분의 경우에 병이 진행되고 있다는 증거가 없었음에도 불구하고 치료를 받기로 결정했습니다.
세 가지 치료 그룹 모두 전립선 암 관련 사망률을 모니터링했습니다. 10 년 후 전립선 암과 관련하여 17 명의 사망자가 3 개 그룹에 균등하게 퍼졌으며 각 그룹당 1 %의 비율로 전립선 암 이외의 다른 원인으로 169 명이 사망했다. 17 명의 사망자 중 9 명은 글리슨 스코어가 7 이상인 환자에서 발생했습니다. 사망은 Gleason 6 환자 8 명에서보고되었지만이 재판이 수년 전에 설계 되었기 때문에 진단은 다중 파라 메트릭 MRI로 영상을 찍기보다는 무작위 생검에 의존했습니다. 여러 연구에 따르면 무작위 생검은 다중 매개 변수 형 MRI보다 더 높은 등급의 질환을 놓치기 쉽다는 것을 분명히 보여줍니다.
이 시험에서 가장 중요한 것은 세 그룹 모두에서 10 년 동안의 사망률에는 차이가 없었습니다.
학업을 중단하십시오.
따라서이 새롭고 믿을 수있는 데이터에 따르면, 10 년 사망률은 환자가 수술, 방사선 또는 능동적 인 감시를 선택하든간에 통계적으로 동일하게 유지됩니다. 삶의 질은 어떨까요? 위에서 요약 한 기사와 동반 한 기사는 뉴 잉글랜드 저널 (New England Journal)에 같은 날 발표되어 성기능 및 비뇨기 기능과 관련된 세 가지 치료법의 삶의 질 결과를보고했습니다. 성기능에 관해서, 연구에 참여한 남성의 3 분의 2는 치료를 받기 전에 강력했다. 1 년 후 효능을 유지 한 남성의 비율은 "성교를 위해 충분히 확고한"발기가 다음과 같이 나타났습니다.
- 능동적 인 감시 = 49 %
- 외부 빔 방사선 = 38 %
- 근치 적 전립선 절제술 = 15 %
이 연구에 착수 한 지 1 년 후 남성들은 패드 사용을 요하는 요실금 유무의 유무에 대해서도 질문을 받았습니다. 남성의 1 %가 연구 시작 전 패드 사용을보고했습니다. 과도한 야간 배뇨로 인한 문제는 세 그룹 모두에서 동일했으며 치료 후에도 그대로 유지되었습니다. 1 년 후, 패드를 사용하는 사람들의 비율은 다음과 같습니다.
- 능동적 감시 = 4 %
- 외부 빔 방사선 = 4 퍼센트
- 근치 적 전립선 절제술 = 26 %
위 두 가지 임상 시험 결과를 종합 해 볼 때, 부작용이 가장 적은 치료법이 가장 높은 치료법에 대한 질문에 답할 수 있습니다. 수술, 방사선 및 능동적 인 감시는 모두 동일한 생존 결과를 갖지만 최소한의 부작용으로 능동적 인 감시가 이루어집니다 .
위의 재판에서 능동적 감시 활동과 관련하여 한 가지 단점은 암의 진행, 즉 전이의 발생률이 감시자 13 명 대 16 명 대 33 명이었던 남성에 비해 수술이나 방사선 검사를받는 남성에서 덜 우세했다는 점입니다. 따라서 우리가 삶의 질을 완전히 무시하고 "치료율"을 "생존"보다는 "암 진행의 자유"로 정의하면 수술과 방사선 그룹간에 수술 그룹과 방사선 그룹간에 약간의 차이는 없습니다 .
그러나 앞서 언급했듯이 15 ~ 20 년 전에 고안된 시험을 해석 할 때 한 가지 문제는 잠재적으로 시대에 뒤진 기술에 의존한다는 것입니다. 지난 15 년 동안 수술 및 방사선 치료율은 거의 변하지 않았습니다.
그러나 능동 감시를하는 남성의 모니터링 기술은 다중 매개 변수 식 MRI 로 정확한 영상 촬영의 출현으로 크게 향상되었습니다 . 현대 이미징은 무작위 생검으로 감시에 의존하는 일반적인 문제인 의심 할 여지가없는 고위험 질환을 놓치지 않을 위험을 크게 줄입니다. 요즈음, 다중 매개 변수 MRI 기술은 정확한 분류를 보장하여 능동적 인 감시를 추구하려는 남성의 암 진행의 위험을 줄입니다.
방사성 종자 임플란트
또 하나의 실질적인 기술적 진보는 방사성 씨앗 주입으로 인해 표준 방사선보다 경화율이 높아진다는 것을 깨닫는 것이었다. 방사능 단독 방사선과 종자 이식 결과를 비교 한 최근에 발표 된 또 다른 획기적인 연구 에서 씨앗 주입으로 인한 치료율은 상당히 높았다. 이 재판에 참여한 모든 남성은 중간 위험도가 높거나 위험도가 높은 전립선 암 유형이 바람직하지 않습니다.
치료 5 년 후 방사선 단독 치료율은 84 % 였고 방사선 및 종자 치료율은 96 %였다. 9 년 후에 씨앗에 대한 이점은 더욱 굳어졌습니다. 씨앗이 없으면 치료율은 70 %에 불과하지만 방사선과 씨앗의 조합을받는 남성의 95 %는 치료를 계속 받았다.
분명히, 시드 임플란트는 치료 속도를 실질적으로 향상시킵니다. 종자 임플란트가 빔 방사없이 그 자체로 모든 것을 어떻게 수행 하는지를 검사하는 또 하나의 새로운 시험이 있습니다. 이 재판은 558 명의 남성을 대상으로 방사능과 종자를 무작위로 배정하여 종자 대 혼자서 연구했습니다. 평균 Gleason 점수는 7 점이었고 PSA는 일반적으로 10 점 미만이었다. 치료 5 년 후, 치료율은 85 %와 86 %에서 각각 동일했다.
그러나 장기적인 부작용은 씨앗만으로는 적 었으며, 조합을받는 남성의 12 % 대 7 %였다. 이 시험은 종자에 첨가 된 방사선이 불필요하며 자체적으로 제공되는 종자 방사선보다 더 독성이 있음을 보여줍니다.
데이터 해석
환자가이 데이터를 빼앗 으려면 어떻게해야합니까? 전립선 암의 3 가지 범주를 고려할 때, 프로파일에 적합한 사람들을 위해 능동적 인 감시가 전반적으로 저 위험 질병을 가진 남성에게 가장 좋은 초기 단계입니다. 그것은 최소한의 부작용과 수술이나 방사선을 선택한 사람들과 같은 사망률 결과를 가지고 있습니다. 이제 우리는 멀티 파라 메트릭 MRI를 사용하여이 남성들을 고도의 질병에 대해 정확하게 추적 할 수있게되었으므로 능동적 인 감시가 더욱 매력적인 옵션이되었습니다.
중간 및 고위험의 전립선 암 환자는 종자 이식 치료를 받아야합니다. 보완적인 빔 복사에 대한 필요성에 대해 심각하게 의문을 제기해야합니다. 이러한 덜 침습적 인 접근법을 뒷받침 할 수있는 신뢰할 수있는 데이터를 바탕으로 치료 선택을 둘러싼 불확실성과 놀라움이 크게 완화 될 수 있습니다.
> 출처 :
> 미국 암 협회. 전립선 암의 생존율.
> Cooperberg MR. 전립선 암에 대한 장기간의 능동적 인 감시 : 답변 및 질문. J Clin Oncol. 2015, 33 (3) : 238-40]에 기재되어있다.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 국소 전립선 암에 대한 모니터링, 수술 또는 방사선 치료 후 10 년 결과 N Engl J Med. 2016 년