주장을 거절하는 상위 10 가지 이유

보험 회사가 의료 청구를 거부하는 이유를 이해하면 의료 사무실에서받는 거부 건수를 제한 할 수 있습니다. 그들을 막는 유일한 방법은 그들이 무엇인지를 인식하는 것입니다.

1 -

부정확 한 환자 식별자 정보

정확한 환자 식별자 정보로 의학적 주장을 제기하는 것이 중요합니다. 이 관련 정보가 없으면 건강 보험 플랜이 환자를 식별하여 지불하거나 적용 할 수 없으며 적절한 환자 건강 보험 계좌에 청구 정보가 적용됩니다.

잘못된 환자 식별자 정보로 인해 거부 할 수있는 가장 일반적인 실수는 다음과 같습니다.

• 가입자 또는 환자 이름의 철자가 잘못되었습니다.
• 보험 청구인의 가입자 또는 환자의 생년월일이 건강 보험 제도의 생년월일과 일치하지 않습니다.
• 가입자 번호가 소유권 주장에서 누락되었거나 유효하지 않습니다.
• 구독자 그룹 번호가 없거나 잘못되었습니다.

2 -

적용 종결

서비스가 제공되기 전에 보험 혜택을 확인하면 환자의 보험이 유효하거나 종료 된 경우 의료 사무실에 알릴 수 있습니다. 이렇게하면 더 많은 최신 보험 정보를 얻거나 환자를 자기 부담으로 식별 할 수 있습니다.

삼 -

사전 승인 또는 사전 인증 필요

비 응급 관련 서비스로 간주되는 많은 서비스에는 사전 승인이 필요할 수 있습니다. 대부분의 보험 가입자는 초음파, CT 및 MRI와 같은 고가의 방사선 서비스에 대한 사전 승인을 요구하는 것이 일반적입니다. 특정 외과 수술 및 입원은 사전 승인을 요구할 수도 있습니다.

사전 승인이 필요한 환자에게 제공되는 서비스는 보험금 지급 인이 거부 할 가능성이 높습니다. 제공된 서비스가 응급 상황으로 간주되는 경우 서비스가 거부되지 않습니다. 제공자는 보험 급여 지침에 따라 서비스를받은 후 24 시간에서 72 시간 이내에 재 승인을 받으려고 할 수 있습니다.

더

4 -

제외되거나 제공되지 않는 서비스

배제 또는 비 보장 서비스는 환자의 건강 보험 혜택에서 제외되는 특정 의료 오피스 서비스를 나타냅니다. 환자는 이러한 서비스에 대해 100 %를 지불해야합니다.

이것은 서비스가 제공되기 전에 환자의 보험에 연락하는 것이 중요한 또 다른 이유입니다. 절차가 완료되기 전에 환자가 요금을 책임질 수 있음을 알지 못해서 환자에게 청구되지 않은 요금을 청구하는 것은 열악한 고객 서비스입니다.

5 -

의료 기록 요청

일부 건강 보험은 청구를 판결하기 위해 추가 청구가 필요한 경우 의료 기록을 요청할 수 있습니다. 의료 기록은 다음을 포함 하나 이에 국한되지 않습니다 :

• 환자의 병력
• 환자 신체 검사
• 의사 상담 보고서
• 환자 퇴원 요약
• 방사선과 보고서
• 수술 보고서

6 -

혜택 조정

혜택 거부의 조정에는 다음이 포함될 수 있습니다.

• 기타 보험은 기본 보험입니다.
• 누락 된 EOB ( 혜택 예상치 )
• 회원은 다른 보험 정보로 보험 회사를 갱신하지 않았습니다.

보험 급여 조정은 환자가 2 개 이상의 건강 보험을 가지고있을 때 사용되는 용어입니다. 1 차, 2 차 또는 3 차 보험료를 지불하는 건강 보험 플랜을 결정할 때 특정 규칙이 적용됩니다. 각 진료소가 의료 보험을 청구하는 순서를 결정하는 몇 가지 지침이 있습니다.

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7 -

빌 책임 운반 대

보험금 청구가 자동차 또는 업무 관련 사고로 코드화 된 경우 일부 운송업자는 자동차 보험 또는 근로자 보상 캐리어에 청구될 때까지 지불을 거부합니다.

사고 관련 서비스의 경우 다음과 같은 제 3 자 배상 책임 보험이 항상 기본으로 제출되어야합니다.

1. 자동차 또는 자동차 보험 (잘못, 정책 또는 Med Pay 포함)
2. 근로자 재해 보상 보험
3. 주택 소유자 보험
4. 과실 보험
5. 사업 책임 보험

8 -

누락되었거나 유효하지 않은 CPT 또는 HCPCS 코드

의학적 주장이 올바르게 처리 되려면 서비스와 절차를 식별하는 데 사용되는 표준 코드가 있어야합니다. 이 코딩 시스템을 Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS 및 발음 된 "hicks picks")이라고합니다.

의료 코더가 HCPCS 코드를 최신 상태로 유지하는지 확인하십시오. HCPCS 코드의 변경 사항은 새로운 절차 및 현재 코드가 개정되거나 폐기 될 수 있도록 개발 된 새로운 코드로 인해 주기적으로 업데이트됩니다.

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9 -

적기 신고

각 보험사의 기한 마감일을 알고 있어야합니다. 적시 제출 마감일의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.

• United Health Care : 적시에 제출 한도는 의료 서비스 제공자 계약에 명시되어 있습니다.
• Cigna : 주법이나 다른 예외가 적용되지 않는 한 -
  1. 참여 건강 관리 서비스 제공자는 서비스 일로부터 3 개월 (90 일)이 경과 한 날짜입니다.
  2. 네트워크를 통한 서비스 공급자는 서비스를받은 날로부터 6 개월 (180 일)이 경과 한 날짜입니다.
• Aetna : 주법이나 다른 예외가 적용되지 않는 한 -
  1. 의사는 서비스 일자로부터 90 일 동안 지불 청구서를 제출해야합니다.
  2. 병원은 서비스 청구일로부터 1 년 동안 지불 청구를 제출해야합니다.
• TRICARE : 청구일은 근무일로부터 1 년 이내에 제출되어야합니다.

10 -

파일에 대한 추천 없음

일부 절차에서는 환자가 서비스를 제공 받기 전에 주치의로부터 추천을 받아야합니다.