Empagliflozin은 신장 질환을 앓고있는 획기적인 당뇨병 환자를 기다리고 있었습니까?
당뇨병 성 신장 질환 을 치료하고 신부전 ( 투석 또는 신장 이식이 필요)의 위험을 줄이는데있어 "성배", "게임 체인저", "전공"등의 용어를 정당화하는 약물에 대해 매일 듣는 것은 아닙니다. 획기적인 "것입니다 . 음, 우리는 약물에서 그러한 라벨을 정당화할만한 유망한 결과를 보여준 약에서 그 희귀 한 순간 중 하나에 실제로있을 수 있습니다.
당뇨병 관리를위한 약물, empagliflozin (브랜드 명 Jardiance로도 알려짐)이 있습니다. 그러나, empagliflozin의 신장 기능을 예방하는 잠재적 인 역할을 이해하기 위해서는 약간의 배경 지식이 필요합니다.
왜 당뇨병이 신장에 손상을 주는가?
당뇨병은 선진국 대부분에서 신장 질환과 신부전증에 대한 가장 큰 이유 중 하나입니다. 그것의 보급이 공중 위생 악몽을 계속하는 동안 그것의 보급은 상승하는 것을 계속한다. 환자가 합병증을 앓기 시작할 때까지는 무시하기 쉬운 조용한 질병입니다.
신장은이 병으로 난파 된 유일한 장기는 아닙니다. 당뇨병이 혈관을 손상시키기 때문에 기술적으로 모든 기관은 공정한 게임입니다. 관상 동맥의 크기에 따라 당뇨병에 의해 유발 된 혈관 질환은 전통적으로 미세 혈관 (예.
눈의 당뇨병 성 망막증, 신장 질환 또는 당뇨병 성 신증 등) 및 대 혈관 합병증 (예 : 심장 마비의 위험이 증가하는 뇌졸중 위험을 증가시키는 뇌 혈관의 뇌 혈관 질환 등)이 있습니다.
위를 감안할 때 당뇨병 관리 분야에서 획기적인 변화가 일어날 때마다 세계가 주목해야한다는 것을 이해할 수 있습니다.
의사와 환자는 격렬한 호흡으로 좋은 소식을 기다리고 있습니다. 신약은 당뇨 관련 사망의 위험을 줄이려고합니까? 심장 발작이나 뇌졸중은 어때? 당뇨병 성 신부전의 위험을 줄일 수 있습니까?
또는 종종 그렇듯이, 개선 된 당뇨병 관리가 환자에게 더 나은 임상 결과로 이어지지 않는다면 좌절스러운 결론일까요? 실제로 특정 당뇨병 치료제로 사망 / 질병의 위험이 더 높다는보고가있었습니다. FDA는 새로운 구강 당뇨병 약물 제조업체가 새로운 약제가 심장 및 혈관 질환의 위험을 악화시키지 않는다는 것을 증명해야한다고 FDA가 요구하고 있습니다.
신약이 당뇨병 및 관련 신장 질환을 개선 할 수 있을까요?
지난 10 년 동안 당뇨병 통제를 위해 승인 된 완전히 새로운 카테고리의 약물이 나타났습니다. 몇 가지 예가 있습니다 :
- GLP-1 작용제 는 췌장에 의해 인슐린 분비를 증가시킨다.
- DPP-4 억제제 는 GLP-1의 작용을 연장시켜 간접적으로 위와 같은 작용을한다
- SGLT-2 억제제 는 신장에서 포도당 (설탕) 재 흡수를 방지합니다. 이 마약은이 기사에서 논의한 주제입니다.
Dd SGLT-2 억제제가 신장에 미치는 영향
SGLT는 sodium-glucose cotransporter의 약자입니다.
간단히 말하자면 신장 내에서 소변에서 혈액으로 두 종류의 물질을 운반하는 데 관여하는 단백질입니다. 이들 중 하나는 나트륨이며, 다른 하나는 나트륨의 수송을 본질적으로 "피기 백"하는 포도당입니다. 숫자 "2"는 신장 배액 시스템에서 발견되는 특정 유형의 단백질을 말하며, 부분은 "근위 세뇨관 (proximal tubule)"이라고 불립니다. 또한 SGLT-1이 있지만 이것은 운송의 작은 부분에 대해서만 책임이 있습니다.)
분자 생물학의 배경은 신약 인 SGLT-2 억제제에 비해 내분비학 및 신장학이 왜 불투명 해지는 지 이해하는 데 도움이됩니다.
이제 우리는 SGLT-2의 역할이 무엇인지 알았으므로이 단백질의 작용을 "차단"한다면 어떤 일이 일어날 지 이해하기가 더 쉬울 것 입니다. 신장은 더 이상 소변으로 여과 된 포도당을 흡수 할 수 없으며, 기본적으로 설탕 / 포도당을 소변 으로 옮겨서 변기로 배출됩니다 . 이는 혈중 포도당 저장량이 적고 당뇨병 조절 능력이 향상되었음을 의미합니다.
이 기사에서 논의 된 약물은 제 2 형 당뇨병 치료를 위해 FDA에서 승인 한 SGLT-2 억제제 인 empagliflozin (Jardiance)이라고하는 것입니다. 새로운 당뇨병 치료제 중 일부는 효과를 높이기위한 매끄러운 마케팅을 동반했지만 많은 임상 시험에서는 전통적인 약물에 비해 이러한 새로운 약물 치료로 인한 심한 임상 결과 (예 : 심장 마비 또는 뇌졸중 위험의 개선) 위험이 감소하지 않았습니다 당뇨병을 통제하기위한 하지만 새로운 약물 치료가 실제로 심장 마비, 뇌졸중 또는 신부전증을 줄이겠다는 강력한 약속을 보여줄 때 변화의 중심에 서게 될 것입니다.
당뇨병 성 신질환의 전통적인 치료법
불행히도, 지난 20 년 동안 우리는 당뇨병 성 신장 질환 환자의 치료 개선에 큰 진전을 이루지 못했습니다. 현재 치료 표준은 기본적으로 혈압을 조절하거나 소변에서 단백질 손실 (ACE- 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제 라 불리는 약물 사용)과 같은 일반적인 개입에 달려 있습니다. 우리는 혈액 내 알칼리 수준의 증가, 당뇨병 조절의 개선, 요산 수치의 감소 같은 다른 목표들과 함께 이러한 중재를 할 수 있습니다. 그러나 많은 경우에있어 이러한 중재는 환자가 신부전을 겪을 확률에 의미있는 차이를 만들기에 충분하지 않을 수 있습니다.
Empagliflozin이 당뇨병 성 신 병증의 기적 치료제가 될 수 있습니까?
empagliflozin이 지난 20 년 동안 실망스러운 "치료 적 관성"을 깨뜨릴 수도 있다고 믿을만한 이유가 있습니다. Empagliflozin은 소위 EMPA-REG 시험 결과 심장 혈관 사망, 치명적이지 않은 심장 발작 및 뇌졸중 감소에 상당한 영향을 미친다는 결과가 발표 된 2015 년 후반에 당뇨병 관리 현장에 처음 나타났습니다. 결과는 나중에 New England Journal of Medicine에 발표되었습니다 .
연구 자체는 여러 센터의 42 개국에서 7000 명이 넘는 당뇨병 환자를 대상으로 한 대규모 재판이었다. 참가자 중 80 % 이상이 당뇨병 성 신장 질환에 대한 표준 치료를 이미 받았다. (80 % 이상이 ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를 복용하고 있음). 거의 모든 환자가 심혈관 질환 위험이 높았습니다. 재판의 규모는 결론에 신뢰성을 부여한 요소 중 하나였습니다.
이러한 고무적인 결과를 감안할 때, empagliflozin이 신장 질환의 발달 및 악화에 미치는 영향에 대한 추가 분석이 수행되었습니다. 이로 인해 2016 년 6 월에 발행 된 두 번째 기사가 나오는데, 이는 약물이 신장에 미치는 영향에 초점을 맞 춥니 다. 특히이 분석에서는 신장 기능이 악화되는 속도 (약물이 아닌 환자의 경우)를 조사했습니다. 이것은 소변에서 크레아티닌 수준이나 단백질 손실 의 악화를 측정함으로써 이루어졌습니다 . 최종 결과는 심혈관 질환의 위험이 높고 empagliflozin ( "표준 치료"에 추가됨)을 복용하는 당뇨병 신장 질환 환자는 그렇지 않은 사람보다 신장 기능이 현저히 느려질 수 있음을 나타냅니다. 이 약을 복용하는 환자는 혈압, 허리 둘레, 체중 및 요산 수치가 낮을뿐만 아니라 혈당 조절이 더 좋습니다.
역효과 및 대답없는 질문
마약이 "게임 체인저 (game changer)"라고 불릴 때마다, 일반적으로 물러서서 과학적인 회의주의의 건강한 복용량을 보는 것이 좋습니다. 그 효능에 대해 질문하십시오. 다음은 현재로서는 확실하게 답변해야 할 몇 가지 질문입니다.
- empagliflozin에 대해 정말 독특한 것이 있습니까? 같은 종류의 약물 (SGLT-2 억제제, 예 : canagliflozin, dapagliflozin)에 속하는 다른 약제에서도 동일한 효과를 볼 수 있습니까?
- 실제로 empagliflozin을 복용 한 환자에게서 나타나는 저혈압 또는 체중의 결과로 알려진 혜택입니까?
- 더 나은 혈당 조절이 empagliflozin의 우수성을 설명 할 수 있을까요?
위의 쟁점들은 과도한 약속과 과대 광고를 불러옵니다. 기존 약물 및 라이프 스타일 조정 (메트포르민 + 리 시노 프릴 + 다이어트 / 운동 같은 것을 생각해보십시오)을 사용하여 더 나은 혈당 / 혈압 조절을 위해 촬영할 수 있다면 어떨까요? 그것은 우리에게 벅을위한 동일한 강타를 줄 것인가? 아마 훨씬 저렴한 비용으로 할 수 있을까? 이러한 질문은 앞으로 수년간 연구 대상이 될 것입니다.
마지막으로, 재판에서보고 된 empagliflozin의 부작용을 명심하십시오. 그 중 일부는 다음과 같습니다.
- 생식기 감염
- Urosepsis
- empagliflozin 임상 시험에서 이것을보고하지는 않았지만 FDA는 최근에 "사촌"(canagliflozin, dapagliflozin)의 사용으로 인한 신장 손상 위험에 대한 경고를 발표했다.
환자를위한 테이크 홈 메시지
- 몇 달 내에 발표 된 두 가지 임상 시험 (심장, 혈관 및 신장 질환의 위험에 대한 empagliflozin의 효과에 대한 결과)은 의심의 여지없이 인상적이지만 향후 검증이 필요할 것입니다.
- 연구 결과 empagliflozin은 심혈관 질환 위험이 높은 제 2 형 당뇨병 환자의 표준 당뇨병 관리에 추가되면 심장 마비, 뇌졸중 및 사망 위험을 낮출 수 있다고합니다.
- Empagliflozin은 아마도 고위험 당뇨병 환자에서 볼 수있는 종종 신장 기능의 피할 수없는 감소를 늦출 수 있습니다. 우리는 이것이 혈당 조절 이상의 신장에 대한 보호 효과 때문인지 아직 완전히 알지 못합니다.
- 결과가 앞으로 더 많은 임상 시험에서 입증된다면 아마도 당뇨병 성 신장병 (혈압과 설탕 조절)을 치료하는 데 사용되는 과거의 일반적인 개입을 이동할 수있을 것입니다. 이것은 실제로 환자에게 투석으로 끝날 확률을 현실적으로 감소시킬 수있는 것을 제공 할 수 있습니다.
다행히도, 이러한 새로운 발전 / 돌파구는 과거의 당뇨병 성 신장 질환에 대한 다른 약물 (바드 녹 롤론의 경우)과 마찬가지로 "초보자의 행운"의 사례 일 뿐이 아닙니다. 두 번의 시범이 발표 된 이래, 나는 과장된 내용의 언론에서 불균형 한 기사가 실망스러워 보였다. 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디신 (원래 연구가 출간 된 저널)에서 발행 된 사설의 인용문은 지금까지 우리가 알고있는 것의 핵심을 증발시킵니다 :
... "우리는 고무적인 것처럼 보이지만 당뇨병 관리와 관련하여"홈런 "이 아니라는 차이점을 남겨 두었습니다. 앞으로 더 오래 된 요원과 새로운 요원을 일정하게 결합시키는 통제되고 비교 된 효과 시험이 도움이됩니다. 제 2 형 당뇨병의 영향을받는 수백만 명의 사람들을위한 더욱 효과적인 치료 계획을 묘사합니다. "
> 출처 :
> 2 형 당뇨병에서 엠파 그리 플 로진 (Empagliflozin) 및 신장병 진행 .Wanner C, et al; EMPA-REG 결과 수사관. N Engl J Med. 2016 년 6 월 14 일
> Empagliflozin, 심혈관 결과 및 제 2 형 당뇨병 사망률. Zinman B, et al; EMPA-REG 결과 수사관. N Engl J Med.2015 Nov 26