신세대 약물로 HIV 순응에 대한 규정이 변경 되었습니까?
약물 순응 은 HIV 감염을 성공적으로 치료하고 관리하는 핵심 구성 요소로 남아 있습니다. 심장 질환이나 당뇨병과 같은 질병 치료에 사용되는 만성 약물과 달리 항 레트로 바이러스 요법 (또는 ART) 은 바이러스 억제 를 유지 하고 약물 의 조기 발달을 막기 위해 완벽에 가까운 순응을 요구합니다 저항 .
그러나 우리가 현재 항 바이러스제 의 새롭고 발전된 세대를 갖게 됨에 따라 규칙이 반드시 동일합니까?
95 % 순응 만트라
HIV 치료 가이드 라인은 전통적으로 환자가 지속적인 바이러스 억제를 위해 95 % 이상의 순응도를 유지해야한다고 규정하고 있습니다. 1 일 1 회 약물 요법의 경우 약 14 일 간헐적으로 1 년 동안 복용하지 않은 용량으로 변환됩니다.
그러나 일부는 "95 % 진언"이 약물 요법이 더 복잡하고 약물이 반감기가 훨씬 짧은 1990 년대 후반에 수집 된 자료에 근거한다고 주장하기 시작했습니다. "새로운"순응 기준으로 85 % 또는 90 %를 올바르게 선포하는 사람은 거의 없지만, 많은 사람들은 환자가 완벽하지 못하다고 비난하거나 낙인 찍을 필요가 10 년 전과 같이 절대적으로 필요하다고 생각하지 않습니다.
여전히 준수 기준을 낮추거나 심지어 변경을 제안하는 것이 실수이며 시간이지나면서 증가하는 미끄러짐 수준을 허용한다고 믿는 사람들이 많이 있습니다.
이 주장을지지하는 증거가 있습니다. 미국 질병 통제 예방 센터 (CDC)에서 작성한 자료에 따르면 약 30 %의 미국인들이 바이러스 억제를 달성 할 수 없습니다. 대부분의 연구에서는 순응도가 ART가 시작된 첫 번째 "허니문"이후에 감소하는 것으로 나타났다.
그러나 신세대 약물은 저항과 관련해서는 훨씬 "용서하는", 특히 장기간에 걸쳐 더 많은 혈장 약물 농도를 유지할 수있는 "강화 된"약물 을 뒷받침 할만한 충분한 증거가있다.
그러나 준수 관행의 완화를 요구할만큼 충분한 증거가 있습니까? 더 좋고 효과적인 항 레트로 바이러스 약물 치료가 있더라도 우리는 아직 그 단계에 있습니까?
증거에 무게를다는
프로테아제 억제 물 (PIs)는 현대 예술에있는 전진의 주요보기이다. 오늘날 PI는 거의 보편적으로 "촉진" 되어 있습니다. 즉, PI의 혈청 반감기를 연장 할 수있는 2 차 약물과 함께 투여됩니다. 5 가지 주요 연구에 대한 메타 분석은 바이러스 억제를 달성하기 위해 새로운 세대의 PIs와 같은 Prezista (darunavir)가 사실상 81 %의 순응만을 요구한다고 제안합니다.
반대로 Kaletra (lopinavir + ritonavir)와 같은 이전에 강화 된 PI는 순응도가 95 % 미만으로 떨어지면 효과가 떨어지는 것으로 나타났습니다. 한 연구에 따르면 환자의 53 %만이이 순응 수준보다 낮은 바이러스 부하를 얻을 수 있다고합니다.
Antiretrovirals의 다른 클래스에 순응의 영향에 대한 연구는 훨씬 덜 명확합니다. 일부 연구에서는 Sustiva (efavirenz) 와 같은 비 뉴 클레오 시드 역전사 효소 억제제 (NNRTI) 가 부스트 된 PI와 함께 사용되는 경우 80 ~ 90 %의 순응 만 필요할 수 있다고 밝혀졌지만 다른 사람들은 고수준의 순응도가 여전히 필요하다고 주장하고 있습니다 다른 NNRTI 약물에 대한 저항성과 교차 저항 가능성이 높습니다.
유사하게, CPCRA FIRST 연구는 Retrovir (AZT, zidovudine) 와 같은 뉴 클레오 시드 역전사 효소 억제제 (NRTI) 약물들 사이의 내성률이 약물 순응도의 감소와 직접적인 관련성에서 증가한다는 것을 발견했다.
현재는 Intelence (etravirine) 또는 인기있는 뉴클레오티드 유사체 인 Viread (tenofovir)와 같은 신세대 약물과의 순응성을 평가할 수있는 연구는 거의 없습니다. 마찬가지로 사용이 승인 된 인테그라 제 억제제 중 Isentress (raltegravir)에 대한 하나의 소규모 연구만으로 90 %의 순응 수준이 받아 들여질 수 있다고 제안합니다.
누락 된 한 가지 (또는 여러 가지) 복용량에 대해 우려합니까?
간헐적 인 복용량을 놓치거나 제 시간에 복용량을 복용하지 않으면 만성 약물로 모든 사람에게 일어나는 일입니다.
대부분의 경우, 이것은 과도한 우려를 일으키지 않아야합니다. 그러나, 이러한 유실이 길거나 빈번하게 발생할수록 약제가 탐지 할 수없는 바이러스 억제를 유지할 수있는 능력이 떨어집니다.
로마의 전염병 연구소 (National Institute of Infectious Diseases)가 실시한 한 연구에 따르면, 한 달 동안 단지 2 일간의 치료 간격이 탐지 가능한 바이러스 활동의 발생을 5 배 증가시키는 결과를 낳았다. 2013 년 연구 결과에 따르면 "거의 탐지 할 수없는"바이러스 부하 (50 ~ 199 copies / mL)조차도 바이러스 손상의 위험이 400 % 더 커질 수 있습니다.
마찬가지로 프랑스 Côte de Nacre 대학 병원의 연구에 따르면 ART의 간격이 길어지면 치료 실패 의 가능성이 높아졌으며 15 일간 중단하면 바이러스 리바운드 확률이 50 %가됩니다.
비슷한 맥락에서, AEPIT (Protease Inhibitor Therapy) 시험의 순응도와 효능은 바이러스 활동에 대한 투여 량 타이밍 오류의 영향을 연구했습니다. 연구에 따르면 보통 복용 시간의 양 측면에서 최대 3 시간의 여유를 허용 한 환자는 제 시간에 약물을 복용 한 환자보다 바이러스 활동이 300 % 더 컸다고한다.
그래서 나에게 이것은 무엇을 의미 하는가?
새로운 세대의 약물이 사용하기 쉽고 용납하기 쉽고, 환자가 이상한 복용량을 놓치면 더 큰 "용서"를 제공한다는 것은 거의 의심의 여지가 없습니다. 그리고 우리는 복용 횟수가 적게 드는 더 오래 지속되는 약물로 이동하는 동안, 배심원은 이것이 권고 준수의 실제 변화를 예고하는지에 관해서도 여전히 확신하고 있습니다.
궁극적으로, ART는 반감기 및 약물 동태가 다른 항 레트로 바이러스 제제의 조합을 기본으로합니다. 일부 요법은 오류 마진이 적습니다. 다른 사람은 더 큽니다. 실용적인 관점에서 볼 때 모든 치료 요법에 따라 순응 목표를 변경하는 것은 비생산적입니다.
대신 순응의 문제는 환자의 허락을 받아 들여야한다. 무엇보다 최적의 실제 순응을 보장하기 위해 구체적인 목표와 개입을 통해 환자 - 제공자 간 상호 작용을 촉구합니다. 여기에는 다음 사항이 포함되어야합니다.
- ART 개시 이전에 순응 방벽의 사전 평가 (예 : 작업 일정, 어린이, 공개, 격리 등)
- 새롭거나 현존하는 문제 (치료 부작용, 가족 문제, 정서적 문제 등 포함)를 해결하기위한 지속적인 평가와 협력
- 지시 된 처치 요법의 단순화
- 불순한 순응과 관련된 변경 가능한 요소 (예 : 약물 남용, 우울증, 노숙자 등)
- 순응 장치 (예 : 약물 주최자, 알림 장치) 또는 순응 지원 시스템의 사용.
간단히 말해서, " 얼마나 많은가?"라는 관점에서 순응을 다루는 것이 생산적 일뿐만 아니라 ART가 사람의 일상적인 일상에서 기능적이고 스트레스없는 부분임을 보장하는 도구를 확인하는 수단으로 사용됩니다. .
이것이 달성 될 수 있다면, "얼마나"의 문제는 완전히 사라질 수 있습니다.
출처 :
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