소개는 특별한 종류의 사전 승인 으로서 개인 건강 보험 가입자 (주로 HMO 환자)는 동일한 네트워크 내의 전문가 나 다른 의사를 만나기 전에 선택한 주치의로부터 얻을 수 있어야합니다.
일부 플랜은 의사가 의사로부터 직접 서면으로 의뢰하는 반면, 다른 플랜은 주치의로부터 전화를받을 것입니다.
전문가 의 진찰과 관련하여 모든 것이 올바르게 이루어 지도록 사전 대책을 강구해야하며 전문의와 약속 하기 전에 보험사가 추천을 받았는지 확인해야합니다. 전문의에 대한 귀하의 방문은 귀하의 건강 관리 계획에 포함될 것임을 알게 될 것입니다.
소개 및 HMO
건강 관리 기관 또는 HMO는 개인에게 주치의 를 선출하도록 요구합니다. 주치의는 앞으로 그 개인의 건강 관리를 모두 관리 할 책임이 있습니다. 1 차 진료 의사는 치료 과정, 전문의 방문, 약물 치료 등의 권고 사항을 작성하는 책임을집니다. 주치의는 또한 네트워크 내의 다른 필요한 서비스 또는 전문 방문에 대한 소개를 제공합니다. 이러한 추천을 통해 건강 보험 네트워크 내의 다른 의사 나 전문가를 볼 수 있습니다.
귀하가 주치의의 추천을받지 않았거나 귀하의 건강 플랜 네트워크 이외의 다른 의사에게 진료를 결정한 경우, 귀하는 대부분 그 진료 비용의 전부 또는 대부분을 지불해야합니다. HMO의 적용을받습니다. HMO는 일반적으로 네트워크 내에서만 방문을 처리합니다.
보험 회사가 비용을 통제하기 위해 HMO는 지난 몇 년 동안 개별 건강 보험 시장에서 훨씬 보편화되었습니다. 일부 주에서는 더 이상 PPO 옵션을 이용할 수 없습니다.
소개 및 PPO
추천은 PPO 에서 필요하지 않습니다. 선호하는 제공자 조직은 광범위한 "선호하는"제공자 네트워크와 계약을 맺은 건강 보험입니다. 귀하는 보살핌이나 서비스를 네트워크에서 선택할 수 있습니다. 건강 관리 조직과 달리 PPO에서는 일차 진료 의사를 선택할 필요가 없으며 네트워크의 다른 제공 업체를 볼 때 추천이 필요하지 않습니다.
이러한 유연성 덕분에 PPO 플랜은 HMO 플랜보다 비싼 경향이 있습니다. 그리고 그들은 또한 추천없이 볼 수있는보다 광범위한 의료 서비스 제공자에게 접근하기 위해 더 높은 보험료를 기꺼이 지불 할 사람들이기 때문에 건강 상태로 등록자를 유치하는 경향이 있습니다. 이는 최근 몇 년간 개별 시장 보험사가 PPO에서 벗어나고있는 이유 중 하나입니다.
지불
지정된 네트워크 내의 서비스에 대한 보험료 지불은 HMO와 PPO간에 다릅니다.
네트워크 내 :
HMO 및 PPO : 귀하가 HMO 또는 PPO를 보유하고 있는지 여부에 관계없이, 네트워크 내 서비스의 경우 가입자 부담금 (copayments) 및 공제액 (deductible ) 및 공동 보험금 ( coinsurance)에 책임이 있습니다.
네트워크 외부 :
HMO : HMO에서 일반적으로 네트워크 외부 서비스에 대해 보상받지 못합니다.
PPO : PPO에는 일반적으로 네트워크 외부 의료 서비스가 포함되지만 공급자는 보험 회사와 계약을 맺지 않았기 때문에 보험 회사가 보상하지 않는 부분에 대해 가입자 에게 청구서 를 균형있게 무료로 제공합니다 . 진료를 받기 위해 네트워크 외부로 나가기를 선택하면 일반적으로 처음에 진료비를 지불하고 PPO가 상환해야합니다. 대부분의 PPO 플랜에는 네트워크 외부 서비스에 대한 연간 공제 금액 및 최대 본인 부담금이 있습니다. 또한 PPO 플랜을 외부로 나가면 발생하는 본인 부담금 비용에 제한 이 없는 PPO 플랜을 보는 것이 점차 보편화되고 있습니다. 회로망.