건강 관리 제공자의 계약 된 그룹
건강 보험 제공 업체 네트워크는 HMO, EPO 또는 PPO 를 통해 건강 보험 캐리어와 계약하여 할인 된 가격으로 진료를 제공 하는 의료 서비스 제공 업체 그룹입니다.
건강 보험 네트워크에는 일차 진료 의사 , 전문의, 실험실, X 선 시설, 가정 건강 관리 회사, 호스피스 , 의료 장비 공급자, 주입 센터, 카이로 프랙틱 의사, 발 치료사 및 당일 수술 센터와 같은 의료 서비스 제공자가 포함됩니다.
건강 보험 회사는 귀하가 두 가지 주요 이유로 자신의 네트워크에서 공급자를 사용하기를 원합니다.
- 이 제공자들은 건강 보험의 품질 기준을 충족 시켰습니다.
- 그들은 계획의 네트워크에 참여 함으로 인해 받게되는 환자 양에 대한 무역에서 그들의 서비스에 대해 협상 된 할인율을 수락하기로 동의했다.
건강 플랜의 네트워크가 중요한 이유
네트워크 외부 제공 업체로부터 귀하의 진료를받을 때와 비교하여 귀하는 귀하의 진료를받을 때 가입자 부담금을 낮추고 공동 보험금 을 지불하게됩니다. 실제로, 많은 HMO 는 정상 참작하지 않은 상황을 제외하고는 네트워크 외부 제공 업체로부터받은 보살핌에 대해서도 비용을 지불하지 않습니다. 덜 제한적인 PPO는 일반적으로 네트워크 내 제공 업체에 대해 20 ~ 30 %의 공동 보험료를, 네트워크 외부 공급 업체에 대해서는 50 또는 60 %의 공동 보험료를 부과하고, 귀하가 갈 때 더 높은 deductibles 및 최대 본인 부담금 을 지불하는 경향이 있습니다 네트워크 외부.
네트워크 내 의료기관은 서비스 시점에 가입자 부담금 또는 공제 금액 만 수집하여 건강 보험료를 직접 청구합니다 ( 공동 보험료는 전체 금액의 일정 비율 ( copay 및 deductible과 같은 정액 요금이 아닌)). 일반적으로 보험사에게 먼저 보험료를 청구하도록 요청하는 것이 좋습니다. 그러면 귀하의 청구서는 보험사가 제공하는 협상 된 요금에 따라 결정됩니다.
그러나 네트워크 외부 공급자가 보험 청구 를하지 않을 수도 있습니다. 사실, 많은 사람들은 귀하가 전체 청구서를 직접 지불 한 다음 보험 회사가 귀하에게 비용을 지불 할 수 있도록 보험 회사에 청구서를 제출해야합니다. 그것은 당신 앞에서 많은 돈을 벌었습니다. 그리고 주장에 문제가 있다면, 당신은 돈을 잃어 버렸습니다.
네트워크 내 제공 업체는 귀하에게 잔액을 청구 할 수 없습니다. 가입자 부담금 (copay)이나 공동 보험금 (copinsurance)을 포함한 계약 된 금리를 지불해야만합니다. 그렇지 않으면 보험 회사와의 계약에 위배됩니다.
그러나 네트워크 외부 제공 업체는 보험 회사와 어떤 계약도하지 않기 때문에 해당 규칙이 적용되지 않습니다. 일부 주에서는, 네트워크 외부 제공 업체가 귀하의 건강 보험 회사가 해당 서비스에 대해 합당하고 통상적 인 요금을 지불 하고 있다고 말하는 것과 상관없이, 귀하가 선택하는 대로 요금을 부과 할 수 있습니다. 귀하의 보험 회사는 합리적이고 관습적인 수수료의 일정 비율만을 지불하게되므로, 네트워크 외부 제공 업체를 통해 나머지 청구서를 처리 할 수 있습니다. 따라서 일반적으로 네트워크 내 공급자가 최선의 선택입니다.
ACA 하에서 공급자 네트워크 변경
트럼프 행정부에서 폐지 및 대체를 요구하는 저렴한 의료법 (Wellordable Care Act)은 공급자가 네트워크에있는 경우 사용하는 동일한 비용 분담 으로 네트워크 외부 응급 서비스를 보장하는 건강 보험을 필요로합니다.
그러나 네트워크 외부 응급실에서 건강 플랜의 네트워크 수준 지불을 전체 지불로 수락 할 필요는 없습니다. 즉, 건강 보험의 네트워크 수준 지불로 지불하지 않은 응급 치료 부분에 대해 병원에서 여전히 청구서 를 균형 있게 사용할 수 있음을 의미합니다 (의료 보험 계획이 네트워크 수준에서 협상을 고려할 때 어떻게되는지 확인할 수 있음). 네트워크에 속한 병원에 비용이 부과되며, 네트워크 외부의 병원에서는 이러한 낮은 비용이 적절하다고 간주하지 않을 수도 있습니다.
개인 시장 (고용주 또는 메디 케어 또는 메디 케이드 와 같은 정부 프로그램에서 얻는 것보다는 스스로 구매하는 건강 보험)에서 공급자 네트워크는 지난 몇 년 동안 협소 해졌습니다.
여기에는 다음과 같은 다양한 이유가 있습니다.
- 건강 보험 회사는 최상의 가치를 제공하는 의료기관을 찾는 데 집중했습니다.
- 더 작은 네트워크는 통신 사업자에게 가격면에서보다 많은 협상력을 제공합니다.
- 광범위한 네트워크 PPO 계획은 환자의 관심을 끄는 경향이 있으며 결과로 발생하는 비용은 더 높습니다.
- 게이트 키퍼 요구 사항이있는 HMO는 환자가 고비용 전문가에게 직접 갈 수있는 PPO와 달리 보험사가 비용을 낮추도록 도와줍니다.
개별 시장의 보험사는 더 이상 의료 보험을 사용하여 선재 조건을 가진 사람들에 대한 보험 적용을 거부 할 수 없습니다 (다시 말하지만, 이것은 Trump Administration에 따라 변경 될 수 있음). ACA 가 제공하는 보험은 상당히 균일하고 광범위합니다. 필수 건강 혜택 요건. 통신 사업자는 행정 비용에 사용할 수있는 프리미엄 달러의 비율 측면에서도 한계가 있습니다.
이 모든 것이 가격 경쟁력을위한 선택의 폭을 줄였습니다. 한 가지 길은 여전히 값 비싼 광범위한 네트워크 PPO 계획에서 좁은 네트워크 HMO로 전환하는 것입니다. 이는 지난 몇 년 동안 많은 주에서 추세였으며 일부 주에서는 개별 시장에서 PPO 계획을 제공하는 주요 통신 업체가 더 이상 존재하지 않습니다. 건강한 가입자의 경우 일반적으로 사용하지 않으려는 기존 공급자의 목록이 많지 않으므로 일반적으로 문제가되지 않습니다. 그러나 광범위한 네트워크 PPO는 더 많은 보험료를 지불 함에도 불구하고 아픈 등록자에게 더 많은 범위의 전문가 및 의료 시설에 대한 액세스를 허용하기 때문에 호소하는 경향이 있습니다. 건강 보험 제도가 보험 적용을 거부함으로써 더 이상 병가 등록자를 차별 할 수 없기 때문에 많은 보험 회사는 대신 자신의 네트워크를 제한하기로 결정했습니다.
일부 주에서는 계층화 된 네트워크 를 사용할 수 있으며, 통신 사업자가 선호하는 계층에서 제공 업체를 사용하는 환자의 경우 비용 공유가 적습니다.
이 모든 것은 건강 보험 네트워크의 세부 정보를 검토하는 것이 무엇보다 중요하다는 것을 의미합니다. 귀하의 플랜이 네트워크 외부 의료 서비스를 제공하는지 (많은 서비스는 포함하지 않음), 그리고 필요한지 여부에 따라 귀하에게 비용이 얼마나 드는지 이해하는지 확인하십시오. 전문의를 만나기 전에 주치의의 추천을 받아야하는지, 사전 승인 이 필요한 서비스가 있는지 여부를 알고 있는지 확인하십시오. 귀하의 플랜 네트워크에 대해 더 많이 알수록 중대한 의료 청구를 위해 보험을 사용해야 할 때 스트레스를 덜받습니다.
Louise Norris가 업데이트했습니다.
> 출처 :
> Housedocs.house.gov. 환자 보호 및 저렴한 의료법 작성 . 2010 년 5 월 1 일까지 수정 됨.
> 카이저 가족 재단. 의료 개혁에 대한 설명 : 의료 손실률 (MLR). 2012 년 2 월 29 일