철회와 교체가 결국 동시에 일어나는 것보다 더 복잡합니다.
도널드 트럼프 (Donald Trump)가 2016 년 11 월 대선에서 승리했을 때 , 미국의 건강 보험 의 미래는 사람들이 저렴한 의료법 (일컬어 Obamacare)에 익숙해지기 시작했을 때 갑자기 엄청나게 변했습니다.
지난 몇 년 동안 ACA의 이행이 많은 어려움을 겪었던 것은 의심의 여지가 없지만, 2016 년 말에 ACA가 잘 확립되었습니다.
개별 시장에서 네 번째 공개 등록 기간 (온 - 오프 교환 )이 진행되었습니다. 고용주는 ACA의 고용주 명령에 따라 2 년 또는 3 년차 (크기에 따라 다름)로 향하고있었습니다. 개인은 세금 환급에 대한 건강 보험 혜택에 대한 질문에 익숙해 져 있었고, 연중 보험이 적용되지 않은 사람들에게는 잠재적 인 처벌 을 받게 되었습니다.
사람들은 건강 보험을 신청할 때 선재 조건이 더 이상 장애물이 아니며 개인 시장에서 보험을 사는 사람들에게는 소득에 따라 비용을 상쇄 할 수있는 보조금 을 사용할 수 있다는 사실에 익숙해 져있었습니다 ( 이것은 고용주가 후원하는 건강 보험을 가진 사람들이 항상 상당한 보조금을 받았기 때문에 자신의 건강 보험을 구입하는 사람들을위한 경기장을 평준화하는 데 도움 이 되었습니다 .
갑자기 모든 것이 공중에 떠올랐다. 트럼프 대통령은 ACA를 철회하겠다고 약속했다. 그의 캠페인 웹 사이트는 "트럼프 행정부의 첫날에 우리는 의회에 즉시 Obamacare의 철폐를 요청할 것"이라고 말했다.
공화당은 상원과 하원에서 다수당을 유지했으며 2010 년 제정 된 이래로 ACA를 폐지했습니다. 이전의 노력은 오바마 대통령의 거부권에 의해 좌절되었지만 더 이상 트럼프 행정부의 장애물이 아닙니다.
ACA 반복은 소리처럼 단순하지 않습니다.
2017 년 입법 회의가 진행되는 즉시 상원 예산위원회의 Mike Enzi (R 와이오밍 주) 상원 의원은 예산 조정을 통해 ACA를 폐지하는 결의안을 채택했다 (SCR 3).
Enzi의 결의안은 적자 감축을 포함하여 예산위원회에보고 할 입법안을 마련하기위한 4 개위원회에 지침을 제공합니다. 두 의회 의원 모두 1 월 중순까지 SCR 3을 통과했으며, 의회위원회는 그 이후로 폐지 법안에 대한 세부 작업을 해왔다.
그 시점에서 의회 공화당 원 계획은 결과 화해 법안을 가능한 한 빨리 통과시키는 것이었다. 2016 년 초에 통과되었지만 오바마 대통령에 의해 거부 된 HR3762와 유사 할 것이라는 기대가있었습니다.
분명히 말하면, 그들은 파업을 극복하기 위해 상원에서 적어도 60 표를 필요로하기 때문에 ACA를 완전히 폐지하기 위해 필요한 표를 얻지 못했다. 그러나 연방 지출만을 다루는 화해 법안은 단순한 다수결로 통과 할 수 있으며, 법안 통과 대상이 아닙니다. ACA를 무효화하는 화해 법안은 51 명의 상원 의원이 투표를 통해 통과 할 수 있으며 2017 년에는 52 명의 공화당 상원 의원이있다.
프리미엄 보조금, 비용 분담금 보조 및 메디 케이드 확장 은 모두 화해 청구서로 없앨 수 있습니다. ACA 세금은 고용주 위임 벌금, 개인 위임 벌금, 의료 기기 세금 및 아직 시행되지 않은 캐딜락 세금과 같은 것들과 같습니다.
화해 청구서는 ACA의 비 지출 관련 부분을 (의료 기록과 상관없이) 보장 된 문제 보상, 필수 건강 혜택 및 26 세까지 부모의 건강 보험에 남아있게하는 것과 같이 폐지 할 수 없습니다 그러나 ACA가 분실 된 경우 보험 시장을 안정화하기위한 추가적인 입법 조치가 취해지지 않는 한 그 나머지 부분은 생존하지 못할 것입니다.
다음은 무엇입니까?
의회 공화당 원들은 신속하게 대응하여 ACA를 철회하는 과정을 시작하였으나 아직 대체 제안을하지는 않았다. 폴 라이언 하원 의장의 " 더 나은 길"제안서 와 톰 프라이스 (Tom Price)의 2015 년 인내력 강화 법안 (HR2300)을 포함하여 ACA를 대체하기위한 수많은 GOP 제안이 지난 수년간 도입되었습니다. 가격이 지정되었을 때 새로운 중요성이있었습니다 트럼프 행정부 (Trump Administration)에서 HHS를 이끌었다 (상원 의원은 2017 년 2 월에 지명을 확정했다).
제안서에는 많은 공통점이있는 경향이 있으므로 의회 공화당 원이 진행하기를 원하는 방향에 대해 상당히 좋은 아이디어가 있습니다.
2017 년 입법 회의 초창기에는 몇 가지 새로운 법안이 도입되었는데, 이는 이전의 공화당 의료 개혁안에 제시된 많은 원칙을 대체적으로 따르고있다. 그러나 이들 중 어느 누구도 공화당 측의지지를 얻지 못하거나 심지어 전당 원조를받지 못했다.
즉, ACA를 대체 할 수있는 구체적인 내용은 아직 제공되지 않습니다. 일부 미국인들은 ACA 하에서 더 나을 것이고, 어떤 사람들은 더 나빠질 것입니다. 그러나 그들 중 누구도 교체가 어떻게 생겼는지 정확하게 볼 기회가 없습니다. 그리고 무엇보다도 가장 중요한 것은 건강 보험 및 보건 의료 산업은 다음에 무엇이 올 것인지 확실하지 않습니다.
의회 지도자들은 처음부터 보도 범위에 차이가 없다고 말했다. ACA를 최대한 빨리 폐지 할 계획이라고 거듭 반복했지만, 폐지가 즉시 효력을 발휘할 의도는 없습니다. 폐지 이행을위한 2 년에서 4 년의 지연은 아마도 2017 년 중반에 ACA를 철회하기 위해 투표 할 수 있음을 의미하지만, 2019 년에서 2021 년 사이에 폐지 될 수 있습니다.
폐지가 지연되는 이유는 의원에게 대체 법안의 세부 사항을 검토하고 통과시켜 ACA 철회와 동시에 이행 될 수있는 모든 부분을 확보 할 수있는 기회를주기위한 것입니다. Trump Transition 팀의 일원 인 Chris Collins (R, New York) 의원은 2017 년 1 월 초에 대체 법안이 2017 년 6 월 또는 7 월에 도입 될 것이라고 말했다. 그는 건강에 관해서는 아무것도 변하지 않을 것이라는 사실을 되풀이했다 의원은 2017 년이나 2018 년에 계획을 세웠지 만 의원들이 즉각적으로 "의료 기기 세, 보험 회사에 대한 건강 보험 세, 고용주 위임장, 고용인 위임장 등을 폐지 할 계획이므로 ACA의 즉각적인 폐지가 필요하다고 말했다. 개인 위임]. "
폴 라이언 하원 의장 (공화당, 위스콘신 주)은 3 월이나 4 월까지 폐지 투표가 이루어질 것으로 기대한다고 말했지만, 1 월 말까지 폐지 투표에 대해 처음 언급 한 트럼프 대통령은 2 월 초 폐회 2018 년까지 투표가 이루어지지 않을 수도 있습니다.
어떤 구성 요소가 있는지
의회 공화당 원들이 제기 한 메시지는 많은 미국인들에게 분명히 호소력이있다.
- ACA를 폐지하지만, 교체를 기다리는 동안 사람들이 보험을 잃지 않도록 연장 된 시간 틀을 가지고 있습니다.
- 국회의원들이 약속 한 대체 계획은 ACA보다 낫지 만 (실제 법안을 보지 않고도 사람들은 자신의 말을 받아 들여야 함) Obamacare의 폐지와 동시에 공평하게 시행 될 예정이다 사이.
- 고용주 위임과 개인 위임을 포함하여 ACA의 세금 중 일부를 즉각 폐지합니다. 두 가지 모두 인기가 없었습니다.
그것이 실제로 의미하는 것
그것은 확실히 좋게 들린다. 그러나 우리가 그 두건을 볼 때, 몇 가지 빠진 부분이 있습니다. 의회 예산 국은 Cadillac Tax와 함께 ACA의 고용주 위임 및 개인 위임 벌칙이 2016 년에서 2025 년까지 2 억 9 천 7 백억 달러의 수입을 올릴 것으로 예상했습니다.이 수입은 연방 지출을 포함하는 ACA 비용을 상쇄하기 위해 사용됩니다 프리미엄 보조금 및 메디 케이드 확장에 관한
ACA의 수익 창출 요소가 가까운 미래에 제거된다면 보조금 및 메디 케이드 확장을 계속 제공하는 것이 재정적으로 어려워 질 수 있습니다.
그러나 의회가 ACA를 폐지하기 위해 곧 투표를 실시하고 (지연된 구현에도 불구하고) 투표를하고 대체 법안을 도입하기 위해 몇 달을 기다리면 발생할 수있는 다른 심각한 문제가 있습니다. 가장 중요한 두 가지는 개인 건강 보험 시장의 불안정성과 대체 법안이 통과하지 못할 가능성입니다.
개인 건강 보험 시장의 불안정성이란 무엇을 의미합니까?
2017 년 보험 가입 기간이 끝났지 만 건강 보험 사업자는 이미 2018 년 계획에 중점을두고 있습니다. 2018 년에 연방 원활화 시장 (HealthCare.gov)에서 계획을 제공하고자하는 사업자의 경우 요금 및 계획 설계 연방 정부가 금리 검토 절차 (미주리, 오클라호마, 텍사스 및 와이오밍)를 실시하는 주에서 2017 년 5 월 3 일까지, 나머지 주에서는 7 월 17 일까지 제출해야합니다.
ACA 폐지 법안이 이미 통과되었지만 대체가 도입 및 / 또는 통과되지 않은 경우 의료 보험 회사는 장기 계획의 측면에서 상당한 불확실성에 직면하게됩니다.
사업자가 폐지 법안을 포함하여 입법과 관련하여 아무런 일도 일어나지 않으면 시간 요금과 계획을 제출해야합니다. 통신 사업자는 모든 것이 공중에 올라와 있고, 폐지가 탁자에 있고, 그 대체가 불확실하다는 것을 알고 있습니다.
일부 통신 사업자는 2018 년 요금 및 요금제를 제출할 수 있습니다 (현재 개별 시장을 둘러싸고있는 불확실성없이 높은 요금을 부과 할 가능성이 큽니다). 그러나 다른 사람들은 불확실성이 너무 위험하다고 판단하고 2017 년 말에 거래소 또는 개별 시장 전체 를 탈퇴하기로 선택합니다.
개별 위임 사항이 제거되었지만 보험 보장 범위가 여전히 보장되는 경우 (2018 년 문제) 보험사가 교환에 지속적으로 참여한다는 아이디어에 대해 왜 좌지찮은 지 알 수 있습니다. 이 경우 건강한 사람들이 보험없이 갈 수있는 방법이 더 쉬울 것이고 위험 집단은 더 가벼운 등록자를 향해 더 기울어 져 보험사가 전혀 참여하지 않거나 더 높은 보험료를 내야 할 필요가 있음을 의미합니다.
트럼프 관리부는 개별 건강 보험 시장 안정화를 목표로 규제를 발표 할 예정이지만 2018 년에는 보험사를 시장에 들여 놓고 보험료 인상을 막기에는 충분할 지 여부는 여전히 남아있다.
대부분의 건강 보험 회사의 경우, 개별 시장은 전체 사업의 매우 작은 부분입니다. 사업의 대부분은 단체 보험 (또는 자체 보험 대형 그룹 플랜의 관리자로 활동), Medicare Advantage 플랜 및 Medicaid 관리 의료 플랜을 포함하는 경향이 있습니다. 개별 시장을 떠나는 것은 그들이 가볍게 취하는 결정이 아니라 장기적으로 전체 성과를 저해하는 결정도 아닙니다.
교체가 절대 통과되지 않는 경우
현재 (지연된 구현으로) 폐지 한 다음 대체품을 개발하기 위해 노력할 때의 다른 문제는 교체가 절대 중단되지 않을 수도 있다는 것입니다. 어쩌면 의회는 교체 계획에 동의하지 않을 수도 있고 아니면 대체 계획에 대한 정부 지출 측면에서 그 수치를 작동시키지 못할 수도있다.
ACT를 2009/2010 년에 논의하고 통과시키는 길고도 도전적인 과정에서 알 수 있듯이 새로운 의료 개혁 법안에 대한 동의를 얻는 것이 쉽지는 않을 것입니다.
대체품으로 전달 된 물건을 얻을 수 없다면 어떻게됩니까? 이 경우, 폐지 법안은 여전히 존재할 것이며, 2019 년 또는 그 이후의 완전한 이행이 설정 될 것입니다. 그리고 그것을 대체 할 것이 없다면 위에 기술 된 시장 불안정화는 ACA의 일부 측면 (보증 된 문제 범위와 같은)이 여전히 존재할 것이기 때문에 다른 부분들 (개별 위임 사항 및 프리미엄 보조금과 같은) 제거 될 것이다.
ACA가 폐지되고 동등하게 견고한 것으로 대체되지 않으면 2 천만 ~ 3 천만 명이 보험을 잃을 것입니다. 미 의회 예산 국 은 2017 년 1 월에 HR3762와 유사한 법안이 통과 된 이후 1 년 동안 1800 만명이 1 년 내에 보험 혜택을 잃을 것이고 10 년 동안 보험 혜택을 잃는 사람들은 3 천 2 백만 명으로 늘어날 것이라고 추정 했다.
트럼프는 법제화가 동시에 진행될 것이라고 말한다.
몇 개월 간격으로 도입 된 두 가지 입법안에 대한 소란이 있었지만 몇몇 공화당 상원 의원은이 전략에 대해 의심하기 시작했습니다. Rand Paul (Kentucky), Lamar Alexander (Tennessee), Tom Cotton (Arkansas)은 대체 계획이 나올 때까지 폐지 투표를 연기하는 것이 더 낫다고 말했습니다. 대체 입법안이 동시에 진행할 준비가되지 않은 경우 즉각적인 폐지 법안이 통과되지 않을 가능성은 작지만 증가 할 가능성이 있습니다.
1 월 10 일 기자 회견에서 트럼프는 ACA 폐지 및 대체 법안이 의원이 HHS를 이끌 것으로 확인 된 이후 "본질적으로 동시에"도입 될 것이라고 말했다 (가격은 2 월 10 일에 확인되었다). 트럼프는 "다양한 세그먼트가 될 것입니다. 이해하지만, 거의 같은 날이나 같은 주에 있지만 아마도 같은 날에있을 것입니다. 같은 시간이 될 수 있습니다."라고 트럼프는 조금 정교하게 말했다.
국회의원들에게 가능한 한 빨리 교체 계획을 둘러싼 상당한 압력이 가해질 지 모르겠다. 현재 ACA의 미래는 여전히 공중에 남아 있습니다. 그러나 ACA가 단계적으로 폐지하는 과정에서 결국 새로운 계획이 시작될 것이므로 "폐지와 지연"에 아무런 문제가 없다는 전문가의 의견을 듣고는 훨씬 더 복잡하다는 점을 명심하십시오.
> 출처 :
> 미국 의회, 의회 예산 국. 2015 년에서 2025 년까지의 예산 계획 업데이트 . 2015 년 3 월.
> 보건 복지부. 2018 Federally-Facilitated Marketplace의 발행자에게 보내는 서신. 2016 년 12 월 16 일
> DonaldJTrump.com. 의료 개혁. 2016 캠페인
> Price, Tom, 하원 의원. 2015 년 환자 우선 행동 강화. 2015 년 5 월 11 일
> 미국 상원 예산위원회. Obamacare Repeal Resolution에 관한 토론을 시작하려는 상원. 2017 년 1 월 3 일