인근 또는 공인 네트워크 내 제공자가없는 경우 도움
네트워크 갭 예외는 계약 된 의료 서비스 제공자 네트워크 에서 발생하는 갭을 보상하기 위해 사용하는 도구 건강 보험 회사입니다. 귀하의 건강 보험 회사가 임상 갭 예외로도 알려진 네트워크 갭 예외를 부여하면 네트워크 외부 제공 업체로부터 의료 서비스를받을 수 있으며 네트워크 내 비용 공유 비용 은 낮출 수 있습니다.
네트워크 갭 예외가하는 일
네트워크 갭 예외가 없으면 네트워크 외부 공급자를 볼 때 네트워크 내 공급자를 사용한 경우 지불했을 것보다 더 많은 금액을 지불하게됩니다. HMO 또는 EPO 를 소지하고 계시다면 네트워크 간격 예외가없는 한 귀하의 헬스 플랜은 귀하의 네트워크 외 치료 비용을 한시도 지불하지 않을 것입니다. PPO 나 POS 플랜을 가지고 있다면, 건강 플랜은 귀하가 네트워크를 벗어난 의료 서비스 비용을 지불하는 데 도움이됩니다. 그러나 네트워크 가맹 서비스 공급자를 사용할 때보 다 네트워크 외부 공급자를 사용할 때 공제액 , 공동 보험료 및 공동 지불액 이 상당히 커집니다.
귀하의 건강 보험 회사로부터 네트워크 갭 예외를 요청하는 것은 공식적으로 보험 회사가 네트워크에 속하지 않은 공급자로부터 얻은 보살핌을 보험사에게 요구하는 것입니다. 귀하의 보험 회사가 네트워크 갭 예외 규정을 부여하면 특정 네트워크 외부 의료에 대해 네트워크 내 공제 금액, 가입자 부담금 (copay) 또는 공동 보험료를 지불하게됩니다.
네트워크 갭 예외가 도움이되는 이유
첫째, 귀하의 건강 플랜이 네트워크 갭 예외를 허용하기를 열망하지 않는다는 것을 알아 두십시오. 그것은 그들에게 여분의 일이며, 결국 그들에게 비싼 결과를 초래할 수도 있습니다. 그러나 귀하의 지역에있는 네트워크 내 제공자가 건강 플랜에 없거나 귀하가 필요로하는 의료 서비스를 제공 할 능력이없는 경우, 귀하가 더 높은 비용 분담금을 지불하게하는 것이 적절하지 않습니다. 건강 보험에는 충분히 튼튼한 공급자 네트워크가 없습니다.
따라서 보험사는 네트워크 갭 예외를 부여하여 네트워크 외부 제공 업체가 지불해야하는 것보다 많은 비용을 지불하지 않고 필요한 치료를받을 수 있습니다.
네트워크 갭 예외가 발생할 수있는 이유
다음 사항이 사실 인 경우가 아니면 네트워크 갭 예외가 부여되지는 않습니다.
- 귀하가 요청하는 치료는 혜택 대상이며 의학적으로 필요 합니다.
- 적정한 거리 내에 필요한 서비스를 제공 할 수있는 네트워크 내 제공 업체는 없습니다. 각 건강 보험은 합리적인 거리가 무엇인지 스스로 정의합니다. 일부 건강 보험에서는 50 마일이 될 수도 있습니다. 다른 곳에서는 더 크거나 작은 거리 일 수 있습니다.
귀하의 상황이 위의 요구 사항에 부합하고 귀하의 필요를 모두 충족시키는 네트워크 외부 제공 업체를 찾은 경우 네트워크 갭 예외에 대한 귀하의 건강 보험 회사에 요청서를 제출할 수 있습니다. 어떤 경우에는 네트워크 외부 제공 업체가 귀하를 대신하여이 작업을 수행 할 수 있습니다. 다른 경우에는 직접해야합니다.
진료를 받기 전에 네트워크 간격 예외를 요청해야 합니다 . 진료를받을 때까지 기다리면 건강 보험에서 청구 를 네트워크 외부로 처리하고 더 많은 비용을 지불하게됩니다.
하나의 특정 서비스만을 커버하는 네트워크 갭 예외
네트워크 갭 예외는 사용자가 원할 때 언제든지 원하는 서비스를 제공하기 위해 네트워크 외부 제공 업체를 볼 수있게 해줍니다.
대신, 보험 회사가 네트워크 갭 예외를 허용하면 예외는 일반적으로 제한된 기간 동안 특정 네트워크 외부 제공 업체가 제공하는 특정 서비스만을 커버합니다.
예외 요청에 필요한 것
네트워크 갭 예외를 요청할 때 필요한 정보는 다음과 같습니다.
- 필요한 의료 서비스 또는 절차를 설명하는 CPT 또는 HCPCS 코드 .
- 진단을 설명하는 ICD-10 코드 .
- 네트워크 외부 공급자의 연락처 정보.
- 요청한 서비스를받을 것으로 예상되는 기간입니다. 예 : 2018 년 2 월 1 일부터 2018 년 7 월 31 일까지
- 특정 인 네트워크 공급자가 서비스를 수행 할 수없는 이유에 대한 설명과 함께 지리적 영역 내의 동일한 전문 분야에있는 네트워크 내 공급자의 이름입니다.
네트워크 갭 예외에 필요한 서비스가 포함되어 있는지 확인하려면 네트워크 외부 공급자로부터 CPT 코드, HCPCS 코드 및 ICD-10 코드를 얻으십시오. 귀하가 실제로 그 진료소 와 약속을하지 않았기 때문에 이것이 어렵다면, 진료를받은 의사가 귀하에게 필요한 의료법 을 제공 할 수 있습니다.
귀하의 인하 네트워크 공급자가 왜 그것을 자르지 않는지 설명
네트워크 갭 예외를 요청하는 네트워크 외부 제공 업체와 동일한 전문 분야의 네트워크 제공 업체가있는 경우 건강 보험 회사에 이유를 설명해야합니다. 공급자.
여기에 예제가 있습니다. 귀 수술을해야하며 네트워크 이비인후과 의사가 수술을받는 것을 망라하는 네트워크 갭 예외를 요청한다고 가정 해 봅시다. 그러나 귀하의 지역 내에는 네트워크 내 이비인후과 전문의가 있습니다. 네트워크 내 이비인후과 의사는 노인이며 손 떨림이있어 더 이상 수술을하지 않습니다. 네트워크 내 이비인과 의사가 필요한 서비스를 제공 할 수없는 이유를 건강 계획에 설명하는 데 능동적이지 않은 경우 요청이 거부 될 수 있습니다.
요청이 거부 될 경우 수행해야 할 작업
요청이 거부 되더라도 포기하지 마십시오. 이유를 알아 내기 위해 건강 보험 회사에 전화하십시오. 다음과 같은 간단한 이유 때문에 요청이 거부되는 경우가 있습니다.
- 보험 회사는 네트워크 외부 제공 업체의 사무실에 연락 할 수 없었습니다.
- 보험 회사는 동일한 서비스를 제공 할 수있는 네트워크 내 제공 업체가 있다고 생각합니다.
- 보험사는 귀하의 정확한 주소를 가지고 있지 않으므로 귀하가 귀하보다 귀하의 네트워크에 속한 제공자와 더 가깝다고 생각합니다.
이러한 실수는 모두 해결할 수 있습니다. 요청이 거부 된 이유를 이해하면 해당 결정에 이의 제기를하거나 요청을 보완하기위한 추가 정보가 포함 된 새로운 요청을 제출할 수 있습니다.