혜택 기간 에 대한 귀하의 건강 보험 설명 에 허용 된 기간 만큼 면회하면 혼란이 생길 수 있습니다. 귀하의 건강 보험 회사가 귀하가 제공 한 진료비로 귀하의 건강 관리 제공자 가 지불해야한다고 생각하는 총 금액입니다. 네트워크 외부 공급자를 사용하는 경우보다 네트워크 내 공급자를 사용하는 경우 허용되는 금액이 다르게 처리됩니다.
네트워크 내 관리로 허용 된 금액
건강 보험에 가입 한 의료기관을 사용한 경우, 허용되는 금액은 귀하의 관리 의료 건강 플랜이 해당 서비스에 대해 사전에 협상 한 할인 가격입니다. 가끔 네트워크 내 제공 업체가 허용 금액을 초과하여 요금을 청구하지만 허용 금액 만 지불하게됩니다. 네트워크 내 공급자를 사용할 때 허용되는 금액과 청구 된 실제 금액 간의 차이를 채울 필요는 없습니다. 이는 네트워크 내 공급자를 통해 제공되는 소비자 보호 장치 중 하나입니다.
그러나 이것은 당신이 아무것도 지불하지 않는다고 말하는 것이 아닙니다. 공제 금액 , 공동 보험료 또는 공제 금액 의 형태로 총 허용 금액의 일부를 지불합니다. 귀하의 건강 보험 회사는 허용 된 금액의 나머지를 지불합니다.
허용 된 금액을 초과하여 청구되는 것은 허용 된 청구 금액이 아닙니다. 의료 서비스 제공자는 비용을 지불하지 않습니다. EOB에 허용되지 않는 금액의 항목 이 있으면 건강 보험 회사가 귀하의 제공자와 협상 한 할인액을 나타냅니다.
네트워크 외부 관리로 허용 된 금액
네트워크 외부 제공 업체를 사용했다면 허용 된 금액은 건강 보험 회사가 결정한 가격이며 보통 해당 서비스에 대한 통상적이며 관례 적이며 합리적인 요금입니다. 네트워크 외부 제공 업체는 자신이 선택한 금액을 청구 할 수 있습니다. 귀하의 건강 보험은 네트워크 외부 제공 업체와 계약을 맺지 않으므로 협상 된 할인 혜택이 없습니다.
귀하의 건강 보험이 지불하는 금액은 청구 금액이 아닌 허용 금액을 기준으로 결정됩니다.
네트워크 외부 제공 업체의 경우 보험 회사는 청구 금액이 아닌 허용 금액을 기준으로 공동 보험금 을 계산합니다 . 가입자 부담금 (copay), 공동 보험금 또는 네트워크 범위를 벗어나는 공제 금액을 지불해야합니다. 귀하의 건강 보험 회사는 허용 된 금액의 나머지 금액을 지불하게됩니다.
네트워크 외부 제공 업체가 허용 된 금액을 초과하는 청구서 부분을 처리하는 방법은 다양 할 수 있습니다. 어떤 경우에는, 특히 사전에 협상 한 경우, 공급자는 초과 잔액을 포기할 것입니다. 다른 경우에는 제공자가 허용 금액과 최초 청구액의 차액을 청구합니다. 이것은 잔액 청구 라고하며 비용이 많이들 수 있습니다.
건강 보험 회사가 네트워크 외부 의료에 대해 허용 된 금액을 지정하는 이유는 무엇입니까? 재무 위험을 제한하는 메커니즘입니다. 건강 보험 제도는 사전 협의 된 할인으로 네트워크 비 용 비용을 통제 할 수 없기 때문에 법안의 상한선을 지정하여 의료 보험을 통제해야합니다.
귀하의 건강 플랜에 따라 네트워크 외부 의료 서비스에 대해 50 % 공동 보험금을 지불해야한다고 가정 해 봅시다. 사전 협상 된 계약이없는 경우 네트워크 외부 제공 업체는 간단한 사무실 방문으로 10 만 달러를 청구 할 수 있습니다.
귀하의 건강 보험이 허용 된 금액을 지정하지 않았다면, 일반적으로 $ 250의 비용이 소요되는 사무실 방문에 대해 $ 50,000을 지불해야합니다. 건강 플랜은 네트워크 외부 서비스에 허용 된 금액을 할당하여이 시나리오로부터 스스로를 보호합니다.
불행히도, 불합리한 혐의로부터 자신을 보호함에있어서, 그것은 불합리한 혐의를 다루는 부담을 여러분에게 전가시킵니다. 이것은 네트워크 외부 치료를받는 명백한 단점이며 네트워크 외부 치료에 대해 사전에 협상해야하는 이유입니다.