DMARDs 및 생물학적 제제의 사용을위한 권장 사항
2012 년 미국 류마티스 학회 (ACR)는 류마티스 관절염 치료 권고안을 업데이트했습니다. 류마티스 관절염에 대한 질병 조절용 항 류마티스 약 (DMARDs) 및 생물학적 약물의 사용에 대한 2012 ACR 권고안은 2008 년 권장 사항을 업데이트 한 것입니다.
2012 년 업데이트 내용 :
- DMARDs 및 생물학적 약물의 시작 또는 전환을위한 징후
- 간염, 울혈 성 심부전, 악성 종양을 포함한 고위험군 환자에서의 생물학적 제제 사용
- 생물학적 제제를 복용 중이거나 현재 복용중인 환자를 대상으로 한 결핵 검진
- DMARDs 또는 생물학적 제제를 시작하거나 현재 복용중인 환자의 예방 접종
이 권고안은 PubMed의 문헌 검색 및 체계적인 리뷰, 임상 시나리오 테스트 및 전문가 의견의 Cochrane Database를 기반으로 작성되었습니다. 문헌에 따르면 아자 티오 프린 (이무 란), 사이클로스포린 , 하이드 록시 클로로퀸 (플라 퀼), 레프 루노 미드 (Arava), 메토트렉세이트 , 미노사이클린 (Minocin), 금 및 설파살라진 (아 줄피 딘) - 9 종의 생물학적 약물 : 아바타셉트 (오렌시아) (Humira), 아나킨 라 (Kineret),에 티너 셉 (Enbrel), 골밀 맙브 (Simponi), 인플 릭시 맙 (Remicade), 리툭시 맵 (Rituxan), 토실리 즈마 맙 (Actemra) 약물 사용 빈도가 낮고 검색에서 파생 된 새로운 데이터가 없기 때문에 azathioprine, cyclosporine, gold 및 anakinra는 권장 사항에 포함되지 않았습니다.
Orencia, Rituxan, Kineret 및 Actemra는 비 TNF 생물학적 약물입니다. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi 및 Cimzia는 TNF 차단제입니다.
조기 류마티스 성 관절염 (6 개월 미만의 류마티스 관절염으로 정의 됨) 환자와 확립 된 류마티스 관절염 환자가 DMARD 또는 생물학적 제제로 치료받는 환자의 경우 치료 목표는 질병 활동이나 관해가 낮습니다.
DMARDs와 Biologic Drugs의 시작 또는 전환
- DMARD 단일 요법 (단일 약으로 치료)은 예후가 좋지 않은 예 (예후가 약한 질환)가없는 조기 류마티스 성 관절염 환자 또는 중등도 / 고병압 성 질환 환자에게 권장되었다.
- DMARD 병용 요법은 중등도 이상의 질병 활동과 예후가 나쁜 조기 류마티스 성 관절염 환자에게 권장되었다.
- 메토트렉세이트가 있거나없는 TNF 차단제 의 사용은 질병 활동이 높고 예후가 나쁜 조기 류마티스 성 관절염 환자에게 권장되었습니다. 그러나 TNF 차단제가 infliximab (Remicade) 인 경우 에는 methotrexate 와 함께 사용해야합니다.
- 류마티스 관절염이 확립 된 환자의 경우, 3 개월의 DMARD 단독 요법 후에 환자가 저병압에서 중등도 또는 고병원성으로 감소하면 메토트렉세이트, 히드 록시 클로로퀸 또는 레푸 루니 미드 (Arava)를 추가해야합니다.
- 메토트렉세이트 또는 메토트렉세이트 / DMARD 병용 요법 3 개월 후, 메토트렉세이트가 아닌 다른 DMARD를 추가하거나 메토트렉세이트가 아닌 다른 DMARD로 전환하십시오 (아직 정해진 환자가 여전히 중등도 이상의 질병 활동을 보이거나 TNF 차단제를 추가 또는 전환하면 아바타셉트 Orencia), 또는 rituximab (Rituxan).
- TNF 차단제로 3 개월간 치료 한 후, 환자가 반응 부족이나 치료로 인한 이익 상실과 관련된 중등도 / 고질적 인 질병 활동을하는 경우 다른 TNF 차단제 또는 비 TNF 생물학적 제제로 전환하는 것이 좋습니다.
- 반응이 없거나 효과가 없기 때문에 비 TNF 생물학적 제제로 6 개월간 치료 한 후 중등도 이상의 질병이있는 경우 환자는 다른 비 TNF 생물 제 또는 TNF 차단제로 전환해야합니다.
- 환자의 질병 활성이 높고 심각한 이상 반응으로 TNF 차단제가 실패한 경우 비 TNF 생물학적 제제로 전환하는 것이 좋습니다.
- 환자가 중등도 이상의 질병 활동을 보이고 중증도 이상 반응으로 인해 TNF 차단제가 실패하면 다른 TNF 차단제 또는 비 TNF 생물학적 제제로 전환하는 것이 좋습니다.
- 환자가 부작용으로 인해 비 TNF 생물학적 제제를 실패한 후에 중등도 / 고병원 성 활동을하는 경우 다른 비 TNF 차단제 또는 TNF 차단제로 전환하는 것이 좋습니다.
류마티스 관절염 환자에서 간염, 악성 종양 또는 울혈 성 심부전으로 인한 생물학적 제제의 사용
- Etanercept (Enbrel)는 C 형 간염을 가진 류마티스 성 관절염 환자에게 권장됩니다.
- 생물학적 약물은 만성 B 형 간염 치료를받지 않은 만성 B 형 간염 환자 나 만성 B 형 간염 환자의 류마티스 관절염 환자에게 권장되지 않습니다.
- 5 년 전 고형 악성 종양으로 치료 한 환자 또는 5 년 이상 비 흑색 종 피부암으로 치료 한 환자에게 생물학적 치료를 시작하거나 재개하는 것이 좋습니다.
- TNF 차단제는 중등도 또는 심한 울혈 성 심부전을 가진 류마티스 성 관절염 환자에게는 권장하지 않습니다.
결핵 (TB) 선별
- 생물학적 치료를 고려하는 류마티스 성 관절염 환자에게 잠복 결핵균 선별 검사가 권장됩니다.
- 잠복 성 TB 감염의 위험 인자와 상관없이 투베르쿨린 피부 검사 또는 인터페론 감마선 방출 검사는 생물학적 치료를 시작할 준비가되어있는 환자에게 시행해야합니다.
DMARDs 또는 Biologic Drugs를 시작하거나받는 환자를위한 예방 접종
- DMARD 또는 생물학적 제제를 투여하기 전에 사망 한 백신 (폐렴 구균, 인플루엔자 및 B 형 간염), 재조합 (사람 유두종 바이러스) 및 생약 (포진 대상 포진) 백신을 제공해야합니다.
- 아직 완료되지 않은 경우, 사망 또는 재조합 백신은 이미 DMARD 또는 생물학적 약을 복용중인 환자에게 투여해야합니다.
- 대상 포진 대상 백신은 이미 DMARD를 복용중인 사람들에게 제공 될 수 있습니다.
류마티스 관절염 치료를위한 업데이트 - 2015 ACR 가이드 라인
가이드 라인은 2012 가이드 라인의 업데이트로 2015 년에 다시 게시되었습니다. 2015 년 가이드 라인은 조기 (6 개월 미만) 및 확립 된 (6 개월 이상) 류마티스 관절염에서 전통적인 질병 치료 용 항 류마티스 약물 (DMARD), 생물학적 제제, Xeljanz (tofacitinib) 및 글루코 코르티코이드의 사용을 다룹니다. 또한 2015 년 가이드 라인에는 간염, 울혈 성 심부전, 악성 종양 및 중증 감염 환자에서 치료 대 대상 접근법 사용 , 약물 처치 및 중단, 생물학적 제제 및 DMARD 사용에 대한 권장 사항이 제공됩니다.
가이드 라인은 DMARDs 또는 생물학적 약물을 시작 또는 수신하는 환자의 백신 사용, 생물학적 제제 또는 tofacitinib을 시작하거나 수신하는 환자의 결핵 검진, 전통적인 DMARD의 실험실 모니터링을 다룬다. 이 지침에는 74 %의 권장 사항이 포함되어 있으며 23 %는 강하다고 간주되고 77 %는 조건부로 간주됩니다. 류마티스 관절염 치료를위한 2015 American College of Rheumatology Guideline에서 찾을 수 있습니다.
출처:
류마티스 관절염 치료시 DMARDs 및 Biologics 사용에 대한 2008 ACR 권고안 업데이트. 관절염 치료 및 연구. pp.625-639. Singh JA 외. 2012 년 5 월
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 류마티스 관절염 치료를위한 류마티스 학회 미국 대학살 Singh JA 외. 관절염 치료 및 연구 DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf