처방약 보험 개요
처방약은 우리의 의료 시스템의 중요한 부분입니다. American Medical Association (JAMA) 의 저널에 따르면 미국인의 59 %는 2011-2012 년에 적어도 하나의 처방약을 사용했다. 그러므로 만성 질환을 치료하기 위해 장기간 약물을 사용하지 않더라도 기회가 있으면 처방전이 필요합니다.
사람들이 복용하는 처방전이 전반적인 인플레이션보다 훨씬 더 비싸지고있다 (이것은 새로운 현상이 아니며, 1990 년의 건강 관련 기사에서는 처방 비용이 노인 가구의 가장 빠르게 증가하는 의료 비용 중 하나라는 사실에 주목했다. 70 년대와 80 년대).
JAMA에 따르면 2013 년 기준으로 미국의 1 인당 처방약 소비는 다른 선진국의 두 배에 달했으며 전체 개인 건강 관리 서비스의 17 %를 차지했습니다. 2015 Milliman Medical Index에 따르면, 처방전 비용은 2014 년에서 2015 년까지 13.6 % 증가했으며, 이는 그 기간 동안 의료 비용의 전반적인 증가를 주도하는 주요 요인이었습니다.
분명히 처방 의약품에 대한 지불은 포괄적 인 건강 보험의 중요한 부분입니다. 그러나 처방 의약품에 대한 보험은 지난 수십 년 동안 상당히 발전했습니다. 처방전 보험은 대부분의 사립 의료 보험 정책에서 오랫동안 표준 이었지만, 2000 년대 초반의 개별 시장에서는 일부 보험 회사가 처방전을 전혀 커버하지 못하거나 제네릭 의약품만을 대상으로하는 계획으로 이동하기 시작했습니다. HealthPocket 분석에 따르면 2013 년 초까지 개별 시장에서 사용할 수있는 계획의 82 %만이 처방약을 대상으로했으며 "제한된 보험 적용"계획이 포함되었습니다.
건강 관리 개혁 및 처방약
Affordable Care Act 가 작성되었을 때 의원들은 처방전을받지 않은 것에 대한 재정적 및 의학적 파급 효과가 압도적 이었으므로 모든 계획에 처방 의약품 보험이 포함되어야한다는 것을 알고있었습니다.
따라서 처방약은 ACA의 필수 건강 혜택 중 하나입니다. 즉, 2014 년 이후로 모든 새로운 개인 및 소규모 건강 보험에 가입했습니다. 대부분의 주에서 (즉, 최소 51 명의 직원을 의미 합니다. 일부 주 에서는 최소 101 명의 직원을 의미 함)는 예방 치료 외의 ACA의 필수 건강 혜택을 충당 할 의무가 없지만 ACA가 시행되기 전에 대다수의 대규모 그룹 계획은 이미 처방 의약품을 대상으로하고 있으며 계속 그렇게 해왔습니다.
건강 보험 플랜이 처방을 어떻게 보상합니까?
건강 보험 플랜이 처방약을 어떻게 다루는 지에 대해서는 다양한 차이가 있습니다. 계획에는 다음과 같은 세 가지의 일반적인 복리 후생 설계가 필수적으로 적용됩니다.
- 바로 시작하는 처방전에 대한 코 페이 . 예를 들어, Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4 의약품에 대해 공제액 또는 기타 비용 분담금이없는 경우 $ 10 / $ 25 / $ 50 / 30 %의 비용이 부과 될 수 있습니다.
- 의약품 공제액 과 별도의 처방전 공제액. 그 후에는 의약품 군에 따라 별도의 보조금이 적용됩니다. 2018 년에 제안 된 수당 및 지불 변수에서 HHS는 2018 년에 제안하는 표준화 된 계획 에는은 계획에 대한 별도의 의료 및 처방약 공제액이 포함될 것이라고 지적하면서 "이러한 수준의 QHP에있는 비용 분담 구조의 공통성을 반영하여 적용 범위." 다시 말해,이 계획 설계는 개별 시장에서 판매되는 계획 전반에 걸쳐 이미 상당히 일반적입니다. HHS가 2018 년에 제안한 표준화 된 계획의 경우, 실버 플랜은 $ 500의 처방약 공제액과 더불어 $ 3,500의 의료 공제액을 갖습니다.
- 전체 공제액이 충족 된 후에 만 적용되는 처방 된 공동 부담금 또는 공동 보험금이 포함 된 종합 의료 / 처방약 공제액. HSA 자격 플랜 은 공제 전 예방 진료 이외의 혜택을 제공 할 수 없으므로 해당 플랜은 귀하가 해당 연도의 공제 금액을 지불 한 후에 만 처방을 보상합니다.
일부 주에서는 아주 값 비싼 약으로 만 치료할 수있는 상태의 사람들을위한 약을 계속 유지하기 위해 건강 보험이 회원에게 특수 약을 지불하도록 요구할 수있는 금액에 대한 제한을 시행했습니다.
그러나 귀하의 주에서는 그렇지 않고 매달 매우 비싼 약의 비용 중 많은 부분을 지불해야하는 경우에도 귀하의 건강 보험 플랜이 처방약 비용의 100 %를 지불하게 됩니다. -of-pocket- for - the - year는 최대 입니다. 그 시점부터, 귀하의 마약은 올해 남은 기간 동안 완전히 보상받을 것입니다.
포뮬라에 관한 모든 것
처방집 은 귀하의 건강 보험에 포함될 약 목록입니다. 처방집 내에서 건강 보험은 의약품을 계층으로 분류하며 가장 비싼 의약품은 일반적으로 Tier 1에 속하며 가장 비싼 의약품은 계획의 설계 방식에 따라 Tier 4, 5 또는 6에 있습니다.
최고급 약물은 주사제 및 생물 제제 를 포함한 전문 의약품 인 경향이 있습니다. 이러한 의약품의 경우, 주 규정에 특수 의약품 비용의 한도가없는 경우 소비자는 대개 일정 비율의 비용 (즉, 공동 지불금 대신 공동 보험금) 을 지불해야합니다.
HHS와 주 규제 당국이 제정 한 가이드 라인 내에서 건강 보험사는 자신의 포뮬라를 자유롭게 개발하고 필요할 때마다 조정할 수 있습니다.
ACA에 따르면, 플랜의 처방집은
- 모든 미국 약전 분류 및 등급에서 적어도 한 가지 약물
- 주에 의해 선택된 벤치마킹 계획과 같은 종류와 등급의 약수가 같은
- 건강 계획에는 처방집이 충분히 포괄적이라는 것을 보장하는 약국 및 치료 (P & T)위원회가 있어야합니다.
따라서 모든 일반 의약품 범주가 다루어 지더라도 특정 의약품이 모든 계획 또는 특정 영역의 계획에 의해 보장된다는 것을 의미하지는 않습니다. 그러나 귀하와 귀하의 담당 의사가 건강 계획의 처방집에없는 약품을 사용하는 것이 필수적이라고 생각한다면 항소 절차가 있습니다 .
메디 케어 및 처방약
민간 건강 보험과 달리 Original Medicare (Medicare Parts A 및 B)는 처방약을 커버하지 않습니다. 2003 년 의회는 HR1, 2003 년 메디 케어 처방약, 개선 및 현대화 법을 통과 시켰습니다.이 법안은 메디 케어 등록자를위한 처방약 비용을 충당하는 데 도움이되는 새로운 프로그램 인 메디 케어 파트 D를 만들었습니다.
처방전을 받기 위해서는 메디 케어 등록자가 사설 보험에 가입해야합니다. 메디 케어 수혜 자격을 얻은 후에는 처방약 보상을받을 수있는 몇 가지 방법이 있습니다.
- Original Medicare와 함께 사용할 수있는 독립적 인 Medicare Part D 처방약 플랜
- 파트 D 처방약 커버리지를 포함하는 메디 케어 어드벤티지 플랜 (이 메디 케어 어드벤티지 플랜은 MAPD로 알려져 있음)
- 고용주 또는 배우자의 고용주로부터 보충 적용
메디 케어 파트 D에는 처음 엔 등록자가 약물 비용의 100 %를 책임지는 " 도넛 구멍 "이 있습니다. 저렴한 케어 법 (Affordable Care Act)에는 도넛 구멍을 막을 수있는 조항이 포함되어 있습니다. 그 과정은 점차 실행되고 있으며, 2020 년까지 도넛 구멍이 사라질 것입니다.
메디 케이드 및 처방약
모든 주에서 메디 케이드는 처방약을 취급합니다. 메디 케이드에 가입 한 경우 ( ACA의 메디 케이드 확장 결과로 새로 자격을 얻은 사람들 포함) 처방전은 전체 또는 약간의 가입자 분담금 (copest)으로 충당됩니다.
그러나 메디 케이드와 메디 케어를 이중 적격으로 받는 사람들을 위해 , 메디 케어 파트 D가 시행 된 2006 년에 메디 케이드는 처방약 커버를 중단했습니다. 이중 적격 수혜자는 메디 케어 파트 D (메디 케이드 제외)를 통해 처방전을 받지만, 추가 도움 프로그램은 보험료와 처방약 플랜의 비용 분담 대부분을 지불합니다.
처방약 할인 계획 및 독립형 계획
귀하가 처방약을 다루지 않는 할머니 또는 할아버지 계획에 있거나 보험이 들지 않는 경우, 다양한 독립형 처방약 보험 플랜과 할인 플랜이 시장에 나와 있습니다. 보험 회사, 약국, 제약 회사 또는 AARP와 같은 옹호 / 회원 단체가 제공 할 수 있습니다.
이런 계획을 고려하고 있다면, 조심스럽게 조심스럽게 책을 읽으십시오. 할인 계획을 통해 고비용 의약품에 대해 상당한 금액을 지불한다는 사실을 알고 있으므로 마케팅 자료에서 "최대 60 % 할인"이라고 말하면 구매를 의미하지는 않습니다 당신이 필요로하는 약의 비용을 60 % 줄였습니다.
독립형 의약품 플랜은 ACA에서 최소 필수 보험으로 간주되지 않으므로, 보험이없는 상태에서 처방 보험이나 할인 플랜을 갖고 있다면 ACA의 개별 위임 패널티에 여전히 걸릴 것입니다. 면제되지 않는다.
참고 사항
처방전은 비싸며, 적절한 보상을 받으면 약을 먹을 수있는 것과 달리하지 않아도되는 것의 차이를 만들 수 있습니다.
처방전 비용을 지불하는 데 어려움을 겪고 있다면 처방전 보조 프로그램이 도움이 될 수 있습니다. 귀하가 누릴 수있는 혜택이나 보상 범위에 대해 혼동을 주실 경우 고용주의 HR 팀이나 다양한 계획을 비교할 수있는 브로커 또는 네비게이터에게 문의하십시오. 혼자서 다 알아 내지 못하게하십시오. 귀하 지역 사회에서 도움을받을 수 있습니다.
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